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最新承装修年度自查报告格式文本2013
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附件1:
编号:
承装(修、试)电力设施许可证
自查报告书
( 年度)
单位名称__________________(盖章)
填表时间_______年______月______日
说 明
1.本报告为依法取得承装(修、试)电力设施许可证的企业,按照《承装(修、试)电力设施许可证管理办法》(电监会令第28号)、《承装(修、试)电力设施许可证监督管理实施办法》(电监资质[2012]24号)等有关规定进行定期自查后,向电力监管机构报告时使用。
2.报告人需如实填写自查材料(包括《承装(修、试)电力设施许可证自查报告书》及所有附件),确保自查材料内容的真实性、完整性。
3.报告人填写电子格式自查报告,文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外,有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目,报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写,在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时,如内容较多请按格式要求自行附页。
4.报告人填写电子格式报告书后打印,打印用纸为国际标准A4型。
5.报告人除填写本报告相应表格外,还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订,每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装,装订边宽度不小于25毫米。
6.复印用纸为国际标准A4型,并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
法定代表人声明
本人 (法定代表人姓名)身份证号码 郑重声明,本单位此次填报并提交的自查报告(包括自查报告书及所有附件)内容是真实的。同样,我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为,此次申请提供的自查材料如有虚假,本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装(修、试)电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规实施的处罚。
法定代表人(签字):
(公 章)
年 月 日
一、企业基本情况
企业名称
许可证编号
许可证类别等级
初次取得许可证
日期
许可证有效期
延续日期
住所
通讯地址及邮编
法人营业执照
注册号
组织机构代码
经济类型
□国有经济 □集体经济 □民营经济 □港澳台经济 □外商经济
注册资本(万元)
是否为上市公司
□是 □否
法定代表人
法定代表人
身份证号
隶属集团(企业)
至填报时持续盈利年数
企业联系人
固定电话
手机
传真
电子邮箱
二、企业主要从业人员情况
(一)安全负责人
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业
院校
专业
参加工作时间
年 月 日
从事承装(修、试)电力
设施工作时间及年限
年 月 日
工作年限 年
专业技术职务、职称
职称证书编号、发证机关、发证时间
主 要 工 作 经 历
起止时间
工作单位
职务、职称
证明人及联系电话
安全学习和培训经历
学习、培训起止时间
学习、培训内容
培训证书等证明材料的名称、发证单位
(二)技术负责人
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业
院校
专业
参加工作时间
年 月 日
从事承装(修、试)电力
设施工作时间及年限
年 月 日
工作年限 年
专业技术职务、职称
职称证书编号、发证机关、发证时间
主 要 工 作 经 历
起止时间
工作单位
职务、职称
证明人及联系电话
(三)技术及经济管理人员
技术及经济管理人员总人数:
其中:电力相关专业工程技术人员总数:
中级及以上职称人数
初级职称人数
技术及经济管理人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
学历
职称
(技术等级)
职称(技术等级)
确认单位、证件编号
1
2
...
(四)安全监督人员
安全监督人员总数:
专职人数
兼职人数
安全监督人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务或岗位
是否专职
1
2
...
(五)电力相关专业注册建造师
注册建造师总数:
其中:一级注册建造师人数:
电力相关专业注册建造师明细
序号
姓名
级别
证书编号
发证机关
注册单位
1
2
...
(六)持电工进网作业许可证人员
持电工进网作业许可证人员总数:
其中
高压类电工人数:
特种类电工人数:
高压试验专业电工人数
继电保护专业电工人数
电力电缆专业电工人数
持电工进网作业许可证人员明细
序号
姓名
性别
出生年月
许可证编号
许可类别
发证机关
1
2
3
...
(七)预算、质
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