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PAGE PAGE 1 . Consolato Generale d’Italia Italian Consulate General意大利總領事館FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA PHOTO 照片 Domanda Domanda di visto Nazionale (D) National Visa (D)Application Form 国家签证(D)申请表 Modulo gratuito This application form is free 此表格免费提供 1. Cognome / Surname (Family name) x / 姓 Spazio riservato allamministrazione Data della domanda: Numero della domanda di visto: Domanda presentata presso: FORMCHECKBOX Ambasciata/Consolato FORMCHECKBOX Centro comune FORMCHECKBOX Fornitore di servizi FORMCHECKBOX Intermediario commerciale FORMCHECKBOX Altro Nome: Responsabile della pratica: Nome di chi ha ricevuto la pratica allo sportello: Documenti giustificativi: FORMCHECKBOX Documento di viaggio FORMCHECKBOX Mezzi di sussistenza FORMCHECKBOX Invito FORMCHECKBOX Mezzi di trasporto FORMCHECKBOX Assicurazione sanitaria di viaggio FORMCHECKBOX Altro Decisione relativa al visto: FORMCHECKBOX Rifiutato FORMCHECKBOX Rifiutato per segnalazione SIS non cancellabile. FORMCHECKBOX Pratica Sospesa FORMCHECKBOX Rilasciato Tipo di visto: FORMCHECKBOX D FORMCHECKBOX Valido: dal ………………………….. al……………………………. Numero di ingressi: FORMCHECKBOX 1 FORMCHECKBOX 2 FORMCHECKBOX Multipli Numero di giorni: ………………………………. 2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / (x) / Surname at birth (Former family name (s) (x) / 出生时姓氏 3. Nome/i / (x) First name (s) (Given name (s) (x) / 名 (x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio (x) Points 1 to 3 to be filled according to the passport. (x) 1至3项目与护照内容相同 4. Data di nascita (giorno-mese-anno) Date of birth (day-month-year) 出生日期 (日-月-年) 5. Luogo di nascita / Place of birth 出生地 6. Stato di nascita / Country of birth 出生国 7. Cittadinanza attuale Current national