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PAGE 1 安徽省工程建设项目招标代理机构 自 查 表 机构名称： （公章） 证书编号： 填报日期： 年 月 日 表1 代理机构基本信息表 代理机构名称 　 详细地址 　 联系电话 　 传真 　 邮政编码 　 成立时间 　 资格等级 　 取得资格时间 　 资格证书编号 　 营业执照编号 　 收费许可证号 　 税务登记证号 　 注册资金 　 万元 固定资金 　 万元 流动资金 　万元 企业所有制性质 1、全民 2、集体 3、有限责任 4、股份合作制 营业范围 主营：（以营业执照为准） 　 兼营：（以营业执照为准） 股东单位 （股权人） 　 法定代表人 　 学历 　 专业 　 职称 　 职务 　 工程管理资历 　 电话 　 传真 　 手机 　 技术负责人 　 学历 　 专业 　 职称 　 执业注册资格 　 工程管理资历 　 电话 　 传真 　 手机 　 机构人员总数 　 中级以上职称专职人员人数 　 执业注册资格人员人数 　 注册造价工程师人数 　 近三年代理工程 总数（个） 　 近三年代理工程总额（万元） 　 其中 中标金额1000万元以下工程 个 中标金额1000万元-3000万元工程 个 中标金额3000万元以上工程 个 万元 万元 万元 表2 机 构 人 员 情 况 序号 姓名 身份证号 学历 专业 职称 职称证号 注册资格 注册资格证号 持有业绩信用登记手册情况 联系电话 劳动关系 核查结论 填表说明：“劳动关系”一栏，填专职或外聘。“检查或核查结论”一栏由检查人员填写，检查人员通过当面核查身份证、职称证书、执业资格证书、业绩信用登记手册、劳动合同、人事代理协议、养老保险、工资表等资料确认是否填报是否属实，是否为该机构人员。 表3 项目情况（一） 序号 工程名称 委托单位 委托招 标内容 代理起 止时间 招标 方式 招投标 监督备案 部门 招标公告 资格审查 招标文件 发布起 止时间 发布 媒介 是否资 格预审 投标人确 定数量 发售 时间 价格 (元) 内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 填表说明：1、本表只填写2008年1月1日至2010年8月31日代理的工程，公开招标和邀请招标分别列表。 2、未发生栏目不用填写，例如“招标公告”或“资格审查”两项。 3、“招标文件 内容”一栏，A：完善、合法；B：欠完善；C：不完善；D：不合法。 表3 项 目 情 况 （二） 投标截止 开标 评标委员会组成 中标人 中标价 代理收费 业绩信用 评价意见 是否完整 存在 问题 检查结论 序号 时间 地点 投标人数 时间 地点 人数 专家 人数 专家确 定方式 标准 % 付费人 业绩是 否属实 问题结论 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 填表说明：4、“专家”指取得政府有关部门认定的资格的专家库成员。 5、“专家确定方式”一栏，A：随机抽取：B：直接确定。填：A或B。 6、本表“检查结论”一栏由检查组人员根据抽查情况填写，如情况属实，则填“√”，否则应注明存在问题 。未检查，则填“×”。 7、“存在问题”由代理机构如实填写，如无问题则填“√”。A假招标、串通招标；B越级；C出让资格；D逃避监督；E招标程序违法；F招标文 件存在违法违规内容：G评标专家选用不符合规定；H违规收取或向中标人收取服务费。 表4 自查情况汇总表 序号 检查内容 检查情况 1 自查项目基本情况 代理项目总数（个） 2 项目中标总额（万元） 　 3 存在违法违规行为项目个数（个） 　 4 违法违规项目中标总额（万元） 　 5 资 格 情 况 代理机构与其它行政机关有隶属关系 　 6 有无固定的营业场所及必需的办公设施 　 7 机构内部管理规章制度是否健全 　 8 专职人员是否满足资格法定条件 　 9 专职人员持有《业绩信用登记手册》开展业务情况 　 10 是否及时办理有关