医疗保险预付费方式控制医疗费用机制研究.docVIP

医疗保险预付费方式控制医疗费用机制研究 　　【摘要】医疗保险预付费方式是控制医疗费用的重要途径，也是其职能的体现。由于地区发展的差异性，医疗保险结算制度并不统一，部分地区采用按比例报销的付费方式，还有地区的医保机构采取“限额”的机制，也就是医疗保险预付费方式，其优越性体现弹性的结算机制，预定额付费的方式相比后付费方式更具防范性。目前采用的“超支自负和结余归人”的半弹性付费方式，控制医疗风险同时有效的控制医疗费用。而部分地区采用“定额”医疗付费的方式，其与医疗机构控制医疗费用的目标背向而驰，既不能有效的降低医疗风险也不能控制医疗费用。 　　【关键词】医疗保险；预付费方式；医疗费用 　　引言 　　社会保险就是一种风险控制措施，医疗保险作为社会保险的重要组成部分，是保障民生完善医疗机制的关键环节，从医疗保险的角度来说医疗保险预付费方式是一种医疗“终端”费用分担机制，对风险防范机制的完善和有效控制作用的发挥有重要意义，其次“终端”分担机制功能的体现不仅仅是风险分担，也有医疗费用的终端控制作用。当前国家医疗费用依然相当高，与发达国家相比我国医疗制度仍然存在偏重于医疗费用的分担，对医疗费用的控制不够重视，最终导致一些地区个人承担的医疗费用，仍然远远超过平均承受能力，本文结合当前医疗保险付费模式，分析医疗保险预付费方式控制医疗费用的原因，对医疗费用控制机制进行研究。 　　1 医疗保险预付费方式控制医疗费用的原因 　　当前我国医疗机构的经营模式过于商业化，医疗作为与民生同等重要的基建工程，医疗保险预付费能够有效控制医疗费用的本质原因就是转变了医疗机构的经营模式。现阶段我国医疗机构的经营模式为以“收入为中心”，利用医疗保险预付费对医疗费用的控制，从社会经营学的角度讲，就是转变了医疗机构的经营模式，也就是经营目标的转变，从“以收入为中心”转化为“以成本为中心”，从经济学角度分析，就是民生市场与经济利润的理性结合。本身医疗机构是公共基础服务建设，但是市场环境对医疗机构的经营发展有很大的影响作用，一是社会的发展需要医疗机构的升级，另一方面是医疗机构的升级需要资金支持，因此也就出现了“以收入为中心”的经营理念，从而在不合理医疗制度的前提下导致医疗费用的上涨。 　　医疗保险预付费促进医疗机构向“以成本为中心”的经营模式转变，才能保证医疗的经济性和利润最大化。治疗成本是医疗费用的主要源头，以成本为中心的经营模式，医疗机构会最大程度的优化医疗服务流程，减少不必要的医疗检测和医疗手续。医疗机构追求利润最大化是其经营目标，而付费方式是抑制医疗费用上涨的基础环节。当前付费方式是一种“后付制”和“项目制”，医疗花费与医疗项目基本由医疗机构全盘做主，无法从源头控制医疗费用。预付制实现的是对患者治疗“承包制”，也就是从医疗开始到患者康复出院的费用由预付款承担，“超支分担，结余归人”或者“超支自负，节余归己”的制度，医疗费用与医疗机构的兼容关系，驱动医疗机构控制医疗费用，从而将医疗费用与医疗机构的切身利益结合起来，促使医疗机构成本的控制成为一种主动行为。 　　2 医疗保险预付费方式控制医疗费用的主要制度 　　2.1定额付费制度 　　定额收费顾名思义就是按照医疗保险的设定，按照一定的量化标准进行收费，如住院时间、患者病情、费用总额等等，实行固定收费。固定收费在当前医疗机构中分为医疗费用总额付费、按住院患者名额付费、按照患病类型定额付费。在这种“后付费”的医疗环境中，医疗机构作为定额付费的决定方，对患者经济情况考虑较少，作为“经纪人”其追求利润最大化的性质是不会转变的。在医疗机构有效降低成本投入，提高经济性的有效措施就是“精炼流程”。当前许多医疗机构医护人员的收入与医疗服务挂钩，因此医护人员利用职务的便利性，引导患者进行不必要的身体检查和化验，其次还附带各种不必要的医疗服务，也就是当前医疗机构在利润的驱使下，不能有效的抑制道德风险。在医疗保险预付费方式的环境中，“节流”是提升经济效益的最好途径，能有效抑制不必要医疗服务的出现，在预付费中，医疗机构“成本”的控制，就是效益的创收。 　　医疗保险定额预付款机制的管理目标与工作中心发生转移，传统的监管机构是防止医疗机构出现“小病大治”的情况，在这种模式下是防止出现“大病小治”的情况。但是管理局势也发生了逆转，前者不容易设立专门的质检部门进行系统管理，本身患者病情的判断手段、医疗途径在不同的医院、不同主治医师的医治中会区别，监管部门不可能掌握所有疾病的治疗流程，因此治疗过程中使用的药品、医疗服务，不能形成体系监管。但是在医疗保险定额预付款机制中可以将过程的监管简化为结果的监管，也就是患病病情，是能够通过仪器或者人员鉴定得出结论，能够形成定量化、标准化的体系。 　　2.2按实际发生采取医疗物资集中供应，超支自负