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围术期通气策略新进展 　　【摘要】几乎所有在全身麻醉下进行手术的患者都需要机械通气，而短时间的机械通气可导致肺损伤也得到越来越多的证明。最近有研究认为使用低潮气量通气和（或）适当水平的呼气末正压通气（Positive end expiratory pressure，PEEP），可以预防围术期呼吸机相关性肺损伤（Ventilator-induced lung injury，VILI）。本文结合近年的研究来探讨保护性通气策略在围术期使用的可行性，是否能改善肺功能、预防术后肺部并发症、减轻炎症反应。 　　【关键词】 围术期；机械通气；肺功能；保护性通气策略。 　　【中图分类号】R9145.12 　　【文献标识码】B 　　【文章编号】1004-4949（2014）12-0740-01 　　关于重症监护病房（Intensive care unit，ICU）的急性呼吸窘迫综合症（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的通气策略的研究表明高潮气量（Tidal volume，VT）和低水平的呼气末正压通气会导致呼吸机相关性肺损伤，从而增加各种并发症的发生率和死亡率[1]。而肺保护性通气策略，即将低潮气量、调节适当的PEEP水平和间歇肺复张手法（Recruitment maneuver，RM）联合应用，与传统的机械通气设置相比，对ARDS患者的预后有明显的改善作用 [2-3]。此外，在ICU，非ARDS但需要使用机械通气超过12小时的患者，设置高潮气量通气后明显增加了全身及肺部的炎症反应 　　【4-5】。 　　最近两个关于肺保护通气策略的荟萃分析，同时纳入了ICU和手术室的患者进行比较，结果显示肺保护通气降低了患者的术后并发症的发生率和死亡率[6]。若ICU的保护性通气策略可以转用于手术室，大量的患者将会从中受益。但是考虑到将ICU的保护性通气策略用于手术室时，需权衡患者因素，即：手术室患者的肺通常为正常肺，而ARDS患者却相反。因而将ICU的保护性通气策略用于手术室仍备受争议。 　　1全身麻醉对患者肺功能的影响 　　在全身麻醉中由于肌肉收缩功能的暂时丧失，主要影响患者的肺功能，导致肺容积减小、肺通气灌流比率改变、肺不张。肺不张为全身麻醉中常见的肺部并发症，在全身麻醉下进行手术的患者肺不张的发生率高达90% 　　【7-8】。 　　全身麻醉中发生肺不张主要是由于3个基本机制：压迫性肺不张、吸收性肺不张、表面活性剂损失性肺不张。压迫性肺不张是由于全身麻醉致胸壁力学改变和其它多种因素导致腹内压（Intra-abdominal pressure，IAP）增加，从而减少胸廓顺应性和功能残气量（Functional residual capacity，FRC），最终导致术中肺不张、肺内分流、低氧血症。其它一些手术相关因素也会引起肺泡膨胀受限而导致肺不张，如长期俯卧位、术后持续一周的膈肌功能紊乱[9]。高氧合指数会引起吸收性肺不张，当闭塞的肺泡区域的氧气与远端毛细血管进行气体交换时，重吸收气体增加，致肺不张[7]。表面活性剂损失性肺不张是由全身麻醉后肺表面活性物质减少引起的。在术后肺部并发症中，肺不张是VILI、肺部感染、呼吸衰竭发生的机制之一，术后1小时发生的肺部并发症主要是由于肺不张区域的肺生理改变导致的[10]。 　　2手术室的通气策略 　　1963年Bendixen[11]提出传统的机械通气设置：潮气量（8-15ml/Kg，标准体重），呼吸频率8-12次/min，PEEP=0，成为了全球全身麻醉机械通气设置的准则。最新统计数据显示，全球每年有将近2.5亿患者全身麻醉下进行手术，但是肺保护性通气策略并没有广泛应用于全身麻醉。法国的一个大型多中心观察性研究[12]，对 2900多个行全身麻醉的手术患者统计发现有18%的患者术中潮气量的设置大于10ml/Kg（标准体重），81%的患者没有使用PEEP，仅有7%的患者术中使用了间歇性复张手法。另有一个长达5年的观察性研究[13]，结果显示随着时间的推移术中潮气量的设置小于10ml/Kg（标准体重）以及使用PEEP水平大于5cmH2O的患者逐渐增加，但仍有16-18%的患者呼吸机设置传统的机械通气。 　　3 ICU与手术室的区别 　　ICU和手术室的差别可能会影响患者的通气管理。在ICU的患者大多有肺损伤或ARDS，肺顺应性降低、氧合差，而手术室患者的肺功能通常正常、顺应性良好、氧合正常。再者，ICU患者各种并发症的发生难以预期，而在手术室重要的手术事件可预测、可控制，专科医生或麻醉医生均可单独处理所有相关事宜。术中PEEP很少用于付诸实践，最终使用何种措施需预先跟患者商量后做出决定。总之，在考虑将ICU的通气策略应用于手术室时，