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围产期心肌病研究进展 　　[关键词]围产期；心肌病；妊娠；心力衰竭 　　中图分类号：R542.2文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0502_03 　　doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.21围产期心肌病（Peripartum cardiomyopathy，PPCM）是一种特发性的扩张性心肌病，病因不明，常发生在妊娠最后一个月到产后五个月之内，超声心动图可见左室收缩功能障碍[1]。在孕妇中的发病率约0.1%，病死率约7%到50%，预后差别较大。部分患者临床症状及超声心动图检查好转较快并可恢复到孕前状态，但是这类患者再次妊娠发生心力衰竭及心源性猝死的风险较高[2]。部分患者临床症状进展较快，治疗效果差，较易发展成心力衰竭及心源性猝死。本文从流行病学、危险因素、病因及发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等几个方面对围产期心肌病的研究情况作一综述。 　　1流行病学围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、单中心的病例研究，不同地区间的发病率差别较大，在南非发生率约0.1%，在海地发生率约0.3%，在美国发生率只有0.03%[3]。发生率与人种相关，非洲、海地及美籍非裔中该病的发生率较高。 　　2危险因素美国的一项研究显示美籍非裔人群是PPCM的独立危险因素[3]。其他的危险因素包括黑色人种、高龄产妇（30岁）、年轻初产、多产，多胎妊娠、妊娠期高血压及长期保胎。在高龄产妇及多次妊娠的经产妇中发病大大增加。但由于缺乏大宗临床随机对照试验证实，危险因素尚需作进一步临床研究评价。 　　3病因及发病机制病因及发病机制迄今仍不清楚。PPCM不能由单一病因来解释，曾提出多种病因学说。PPCM可能与下列因素有关：泌乳素及组织蛋白酶D、妊娠相关的自身免疫异常、炎症及相关的细胞因子、病毒性心肌炎、遗传因素、妊娠高血压症、保胎药的长期使用、硒元素缺乏、营养不良等。 　　3.1泌乳素、16_kDa泌乳素及组织蛋白酶D相关的级联反应：目前研究发现，围产期心肌病的发生与氧化应激、泌乳素及泌乳素裂解蛋白酶-组织蛋白酶D（cathepsin D）密切相关。动物试验显示，敲除大鼠心肌细胞中的转录信号转导子与激活子_3（STAT_3）可使STAT_3的表达下降，增强氧化应激反应，激活组织蛋白酶D。组织蛋白酶D可使32u的泌乳素裂解为16u的泌乳素片段，该片段可抑制内皮细胞增生，破坏毛细血管，促进血管收缩，抑制心肌细胞功能，促进细胞凋亡等。敲除STAT_3基因的大鼠可发生围产期心肌病，对上述基因敲除大鼠，给予多巴胺D2受体激动剂―溴隐亭，可抑制泌乳素的分泌，阻止围产期心肌病的发生。人体试验也发现，围产期心肌病患者心肌中STAT_3的水平显著降低，并可激活组织蛋白酶D，从而参与了围产期心肌病的发生[4]。在围产期心肌病急性期患者血清中氧化应激的标志物-氧化的低密度脂蛋白水平显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16u的泌乳素片段水平亦显著升高。 　　3.2自身免疫机制：在PPCM孕妇体内能检测到高滴度的心肌抗原的自身抗体[5]。一项大规模多中心临床研究比较了围产期心肌病、特发性扩张性心肌病及正常对照组间免疫球蛋白G（Immunoglobin G，IgG）谱的差异，结果显示，在围产期心肌病组中，IgG的所有亚型均显著升高，而特发性扩张性心肌病组中的IgG仅部分亚型升高[6]。Ansari等提出，PPCM患者的体内增多的男性DNA染色体及胎儿细胞微嵌合可能触发了母体的异常自身免疫反应[7]。对于自身免疫机制是否参与了围产期心肌病的发生，抑或仅仅只是心脏损伤的结果，尚需进一步研究明确。 　　3.3炎症：围产期心肌病患者行心肌活检可见心肌炎样的组织学改变，其发生率在不同研究中的结果差异较大，跨度为9%～78%。该病患者血清C_反应蛋白（C_Reastive Protein，CRP），白介素_6（IL_6），肿瘤坏死因子_α（tumor necrosis factor，TNF_α）和γ_干扰素水平显著升高。有研究显示，CRP与本病患者的左室舒张末及收缩末内径显著正相关，而与左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）呈负相关。己酮可可碱，一种抗炎剂，联合常规治疗方法能改善PPCM患者的预后[8]。 　　3.4病毒感染：病毒性心肌炎作为PPCM的病因最早由Goulet报道，之后Bultmann等人运用聚合酶链式反应（PCR）在围产期心肌病患者的心肌病标本中检出亲心性病毒基因线，检出的病毒包括细小病毒组B19、人类疱疹病毒组6、EB病毒（epstein_barr virus，EBv）、巨细胞病毒DNA及人类免疫缺陷病毒。病毒清除后，患者平均