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上海市优质工程申报表（房建、水务、水运） （试行） 工程名称 工作量 （万元） 建筑面积 结构类型 结构层次 申报部位 序号 检查项目 施工单位自查情况及结论 监理（或建设）单位复核意见及结论 1 实体检测 （16） 混凝土强度 钢筋保护层厚度 外墙砂浆灰缝饱满度 2 实测 （24） 混凝土 砌体 楼板厚度 3 目测及特色（30） 混凝土 砌体 钢结构及预应力 4 技术资料 （10） 地基基础 主体结构 预应力及钢结构资料 5 质保条件（5） 6 安装（5） 7 安全（10） 公司或质量部门负责人 签名： 联系电话： 施工单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 监理单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 建设单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 受监监督机构（章）） 年 月 日 注：1.“施工单位自查情况及结论”栏须注明检查部位（层数、轴线位置等）、检查数量、检查结果（强度或承载力是否符合设计及规范要求、试验中不合格情况及处置、安装到位、安全状况等），不足部分可另附页。 2.上海市优质工程（水务）、上海市优质工程（水运）申报表暂借用此表。 上海市优质工程申报表（盾构法隧道） （试行） 工程名称 工作量 （万元） 结构类型 申报部位 序号 检查项目 施工单位自查情况及结论 监理（或建设）单位复核意见及结论 1 实体检测（16） 结构混凝土强度 钢筋保护层厚度 2 实测（24） 隧道轴线 隧道限界、净空 相邻管片高差 环缝、纵缝张开量 结构尺寸 3 目测及特色（30） 管片拼装 隧道防水 混凝土结构外观 4 技术资料（15） 原材料质保资料 施工测量记录 试验检测记录 质量验收记录 5 质保条件（5） 6 安全（10） 公司或质量部门负责人 签名： 联系电话： 施工单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 监理单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 建设单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 受监监督机构（章）） 年 月 日 注：“施工单位自查情况及结论”栏须注明检查部位（层数、轴线位置等）、检查数量、检查结果（强度或承载力是否符合设计及规范要求、试验中不合格情况及处置、安装到位、安全状况等），不足部分可另附页 上海市优质工程申报表（桥梁） （试行） 工程名称 工作量 （万元） 结构类型 申报部位 序号 检查项目 施工单位自查情况及结论 监理（或建设）单位复核意见及结论 1 检测 （12） 结构混凝土强度 钢筋保护层厚度 桥面（钢）板厚度 钢结构涂装厚度 2 实测 （20） 桥面净宽 跨线桥桥下净高 桥长 墩柱断面尺寸 墩柱垂直度 墩柱平整度 防撞墙顺直度 防撞墙断面尺寸 桥面一次铺装平整度 3 外观 （38） 混凝土外观 桥梁线型 混凝土施工缝、伸缩缝、变形缝设置 钢结构钢板表面 钢结构焊缝 钢结构涂层 桥梁支座 构件架设 预埋件 4 技术 资料 （20） 原材料质保资料 施工技术资料 试验检测记录 质量验收记录 5 安全（10） 公司或质量部门负责人 签名： 联系电话： 施工单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 监理单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 建设单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 受监监督机构（章）） 年 月 日 注：“施工单位自查情况及结论”栏须注明检查部位、检查数量、检查结果（强度或承载力是否符合设计及规范要求、试验中不合格情况及处置、安装到位、安全状况等），不足部分可另附页。 上海市优质结构申报表（装配式混凝土结构工程） （试行） 工程名称 工作量 （万元） 建筑面积 结构类型 结构层次 申报部位 序号 检查项目 施工单位自查情况及结论 监理（或建设）单位复核意见及结论 1 实体检测 （16） 混凝土强度 钢筋保护层 厚度 外墙砂浆灰缝 饱满度 灌浆密实度 2 实测 （22） 混凝土 砌 体 装配式 混凝土构件 楼板厚度 3 目测及特色 （27） 混凝土 砌 体 钢结构及 预应力 4 技术资料 （15） 地基基础 主体结构 钢结构及 预应力 5 质保条件 （5） 6 安装（5） 7 安全（10） 公司或质量部门负责人 签名： 联系电话： 施工单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 监理单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 建设单位（章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 受监监督机构（章）） 年 月 日 注：1.“施工单位自查情况及结论”栏须注明检查部位（层数、轴线位置等）、检查数量、检查结果（强度或承载力是否符合设计及规范要求、试验中不合格情况及处置、安装到位、安全状况等），不足部分可另附页。