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商业保险参与新型农村合作医疗建设分析 　　[摘 要]新型合作医疗的实施对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会与和谐社会具有重要意义。新型合作医疗的特点为商业保险的参与提供了前提条件。商业保险应结合自身优势，克服不利因素，积极参与新型农村合作医疗建设。 　　[关键词]商业保险 新型农村合作医疗 　　 　　一、商业保险参与新型农村合作医疗的背景 　　（一）新型农村合作医疗的经办方式 　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 　　在新型农村合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。 　　（二）商业保险参与新型农村合作医疗的原因 　　从2003年国务院启动新型农村合作医疗试点开始，中国保险业就参与其中。保险业参与新农合试点，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是统筹城乡发展、发挥社会管理功能的重要途径，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，更是保险业自身加快发展的内在需要。 　　第一，借助保险公司遍布乡镇的服务网点和人员队伍，既可以降低新农合的运行成本，减轻地方政府财政压力，又可以使农民享受到方便、快捷的服务；第二，运用保险精算技术厘定科学的支付标准，可以使有限的资金发挥更大的作用；第三，通过商业保险机制的引入，实现新农合从资金筹集、运用到监督各个环节的分离，既有利于预防风险确保资金安全，又有利于推动政策性医保同商业性医保的结合。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，是保险公司和政府双向选择的结果。 　　（三）商业保险参与新型农村合作医疗的方式 　　第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。 　　第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。 　　第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新农合基金的透支风险。 　　 　　二、商业保险参与新型农村合作医疗面临的问题 　　（一）保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足 　　首先，缺乏大量基础数据。健康险的费率确定依据是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率确定缺乏科学性。若费率过低，则保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。 　　其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地追求市场利润。商业医疗保险在城市的推广过程中经历了太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存顾忌。 　　（二）缺少政策定位和支持 　　虽然党和政府明确提出建立社会保障体系，加速发展保险业，但在具体的配套政策及其实施上还显得滞后。保险公司参与新农合以及以何种方式参与，都是新的尝试和探索。新农合作为涉及数亿农民利益的农村医疗保障体系，是需要很强的政策支持。 　　（三）保险公司和政府部门的权限职责不明 　　在保险公司参与新农合的试点中，各部门的职责还有待于进一步落实到位。新农合业务不仅要确保资金来源，还要对医疗行为及费用进行控制。这就需要地方政府、财政、卫生部门、保险公司及医疗机构之间的通力合作，各部门之间要加强沟通协调，规范保险业参与新农合业务的运行程序和监督机制，加大对基金使用过程的审核力度，强化卫生部门对农村医疗市场的监管措施。 　　 　　三、推动商业保险参与新农合建设的对策 　　（一）政府和监管