意外健康险部初级岗位培训课程健康险专项业务基础知识.ppt

二、健康险专项业务的风险点 健康险专项业务的特点与意外险有很大的不同，主要体现在以下几个方面： 三、健康险专项业务的重要指标 健康险专项业务的重要指标 健康保险承保考虑 职业和职务内容 生活嗜好 逆选择 过往理赔记录 年龄和性别 一些职业可直接导致重疾发生 抽烟和酗酒是直接的健康杀手 有健康隐忧人群首先考虑健康险 理赔记录是否合情合理，既往史 按不同的收费标准收取保费 身体健康状况 确保承保目标为标准人群 有效防范道德风险（逆选择） 健康保险 相当一段时间的观察期设定 每次就诊免赔额、赔偿比例设定 选择可靠的定点医院及赔付参照标准 既往症及其并发症的责任免除 按年龄段和性别收取保费 以定额套餐的形式打包销售 四、健康险专项业务风险点分析 意外健康险部 初级岗位培训课程 健康险专项业务基础知识 主要内容 我国社会医疗保障体系 1 健康险专项业务特点 2 健康险专项业务开办类型 3 全民医保 一、我国的社会医疗体系 全民医保 城镇居民 基本医疗 城镇职工 基本医疗 面向城镇职工 面向城镇未成年人 和非从业居民 面向农村居民 社会医疗 救助 面向城乡最低生活保障对象； 农村五保对象； 城镇“三无”人员； 特困职工家庭 新型农村合作医疗 一、我国的社会医疗保障体系 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 商业健康保险 社会医疗救助 目标：人人享有基本医疗卫生保障！ 多层次医疗保障制度 （一）城镇职工基本医疗保险 社会医疗保险制度发展概况 城镇职工基本医疗保险的特点 重要概念解释 基本保障：“保”而不“包”。国家只向参保职工提供财政和企业能够承受的基本医疗保障。 广泛覆盖：城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。 双方负担：用人单位和职工个人共同缴费。 统帐结合：由统筹基金和个人账户两部分构成，明确各自的支付范围。 1、城镇职工基本医疗保险的特点 特殊病种门诊 “三个目录” 参保人员患特殊病种，需要在门诊长期治疗的，其门诊治疗费用符合基本医疗保险报销范围的，按比例纳入基本医疗保险统筹基金支付。各类恶性肿瘤；糖尿病；精神分裂症等。由当地医保管理机构确定。 指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。由国家有关部门制定，各地可适当调整，是基本医疗报销的依据。  2、城镇职工基本医疗保险的重要概念 最高支付限额 指统筹基金所能支付的医疗费用上限。 1、什么是新农合 “新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 （二）新型农村合作医疗保险 新农合的资金筹集由政府主导。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度 参加新农合以户为单位 资金支付实行分级、分段、分项的原则 2、新农合制度的特点 （三）城镇居民基本医疗保险 2007年7月，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号） 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。 城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险 -受众范围 -缴费基数 -保障范围 -时效 医疗费用 个人比例自付 封顶线以上 起付线以下 自费 + 部分自付 统筹基金 补偿 起付线：在统筹基金支付范围内先由个人帐户支付、个人自付的医疗费用额度。 不符合统筹基金支付范畴 乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品比甲类药品价格略高的药品。应先由参保人员自付一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付。(5-20%) 封顶线“封顶线”。是指一个自然年度内，统筹基金与参保人员个人共同承担的医疗费用最高支付金额。 基本医疗封顶线= 统筹基金最高支付限额/基本医疗赔付比例+起付线 （四）商业补充医疗保险的作用 对国家或政府而言，商业补充医疗保险的主要作用是补充基本医疗保险的不足，为参保人员提供进一步医疗保障。 2012年4月11日，国家四部委联合下发了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。 2012年8月24日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会[2012]2605号。 2014年，国家出台了《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》国发〔2014〕29号（即“新国十条”）和《