表416感染性心内膜炎的病原治疗.DOC

抗菌药物临床应用指导原则 PAGE PAGE 21 表4.14 败血症的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠 有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类 甲氧西林或苯唑西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平 复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合用药 肠球菌属 氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉素 肺炎链球菌 青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素 肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂 同上 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类 同上 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类 同上，一般均需联合用药 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类 念珠菌属 两性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药 感染性心内膜炎 【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。 1.尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。 2.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 3.应采用最大治疗剂量。 4.静脉给药。 5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。 6.部分患者尚需配合外科手术治疗。 【病原菌】 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。 表4.15 感染性心内膜炎的主要病原菌* 自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间) ≤2个月 3～12个月 12个月 草绿色链球菌 金葡菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿 金葡菌 其他链球菌 肠杆菌科、铜绿假单胞菌 金葡菌 肠球菌属 肠球菌 肠球菌属 肠杆菌科、铜绿假单胞菌 念珠菌属等真菌 链球菌属 念珠菌属等真菌 棒状杆菌 链球菌 念珠菌属等真菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 注：* 各列中病原菌由多至少排列 【病原治疗】 见表4.16。 表4.16 感染性心内膜炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 草绿色链球菌 青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类 有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类 金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类 同上 甲氧西林或苯唑西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠 万古霉素或去甲万古霉素＋利福平 肠球菌属 青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉素（联合用药） 万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类 仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性 肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类 第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类 念珠菌属等真菌 两性霉素B＋氟胞嘧啶 腹腔感染 本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 【治疗原则】 1.