泰州市（海陵区）高层次创新创业人才引进计划申报书A类样本.docVIP

PAGE PAGE 15 泰州市高层次创新创业人才引进计划 申报书（A类） 引进人才（团队）姓名 申报单位名称（盖章） （创办企业名称） 所 在 地 区 单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 　　 申 报 日 期 年 月 日 海陵区人才工作领导小组办公室 二〇一二年制  填 表 须 知 一、本申报书（A类）适用于引进自主创业人才填写。 二、以创业团队申报的，按团队申报人数在表中反映基本情况。 三、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“?”。 四、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 五、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 六、本申报书一式七份，与其他申报材料合订成册。 七、泰州市（海陵区）高层次创新创业人才引进计划申报书A类样本是经过智遨泊泰州人才网效验并留有存档，泰州海陵区以采纳此样本。 一、自主创业人才基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业领域 职 称 执业资格 国 籍 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 是否承担科技成果转化项目 来泰时间 来泰创业前生活和工作地 本人联系电话 E-mail 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 来泰实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名　　称 专利或软件著作权号 本人权益 1、 2、 3、 4、 5、 注：团队人员信息可将本页和下页复印分别填写。 以往所从事工作的经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映创业经历与业绩。限800字） 来泰实施创业的科技成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景。 （限800字） 二、所创（领）办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 产业领域 □新医药 □生物技术 □电子信息 □新能源 □纳米技术　　　 　 □环保设备　□工业设计　□现代物流　□服务外包　□文化产业 □现代农业　□先进制造　□航空航天 □新材料　　□其他 所处创新创业载体 □高新技术开发区 □高新技术特色产业基地 □留学生创业园 □科技创业服务中心 □其它 公司股本结构 总股本资金（万元） 引进人才资金投入（万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 其它 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　万元 信用等级 企业在职职工人数 　　　　　人 其中，具有研究生学历者占比 　　%；本科学历者占比　 　%；大专及以下学历者占比　 　%。 承担市级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 1、 2、 3、 科技投入与效益情况 2011年 2012年（预计） 研发投入 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 实现利税 万元 万元 三、创业企业创业计划书简要介绍 （主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限1000字） 创业者本人签字： 企业盖章 　年 月 日 四、地方对创业企业和创业者支持情况 （限400字） 五、推荐意见 企业所在地 组织部门 推荐理由 　 盖 章 　　　年 月 日 泰州市高层次创新创业人才引进计划 申报书（B类） 引进人才（团队）姓名 申报单位名称（盖章） （引进人才企业名称） 所 在 地 区 单 位 地 址 邮编