人工髋、膝关节置换技术-临床应用能力评价申请表.pdfVIP

附件1 受理编号： 人工髋、膝关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请日期： 年 月 日 广东省卫生厅 制 填表说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人 工膝关节置换技术管理规范》。 二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评” 。 四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 五、如是选择项，请在所选择项相应的 中打“ b” 。 六、2012 年数据填报 2012 年 1 月 1 日至2012 年 8 月 31 日。 七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。 八、请同时提交下列材料： (一) 医疗机构书面申请； (二) 医疗机构概况； (三) 医疗机构执业许可证》复印件； ( 四) 相关的技术规范和管理制度； (五) 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。 九、本申请书一式 2 份，打印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件 1 份。 医院名称 地 址 邮政编码 医 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 疗 医院等级 ，未评□ 机 联系人 联系电话 构 住院人次 基 2010 年 2011 年 2012 年 (人次/年) 本 住院手术人次 情 2010 年 2011 年 2012 年 (人次/年) 况 门急诊人次 2010 年 2011 年 2012 年 (人次/年) 骨科设置时间： 床位数： 张 关节外科床位数： 张 2010 年 人工膝关节 人工髋关节 完成各类骨科 2011 年 置换手术例 置换手术例 手术例数（例/年） 2012 年 数（例/年） 数（例/年） 近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是□ 否□ 例 具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流 动力学检查：是□ 否□ 磁共振（MRI ）：有□ 无□ 辅助科室 计算机 X 线断层摄影（CT ）