郑州市放射建设项目-竣工验收申请表.docVIP

PAGE 4 - 申请号： 申请日期： 放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 郑州市卫生局制 填 写 说 明 1、本申请表用于医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请； 2、本申请表可从《郑州卫生信息网》上下载使用； 网址：http：/// 3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本表一式二份，下载时双面打印。 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 其他□ 法定代表人 项 目 负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：放射卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害放射 防护预评价审核 报告 编制单位 审核时间 审核机关 审核批准 文号 放射性危害程度 与诊疗风险类别 一般□ 严重□ 严重放射性危害 建设项目放射防护设施设计审查 设计 单位 审查时间 审查 机关 审查 批准文号 职业病危害控制效果放射防护评价报告编制单位 申请类别 验收□ 其他□ 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □1、建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表； □2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函； □3、已列入放射诊疗项目内容的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； □4、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交卫生部或省级卫生行政部门大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； □5、建设项目职业病危害放射防护预评价审核的批准文件及职业病危害放射防护预评价报告（复印件）； □6、建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明（复印件）； □7、建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（原件）； □8、委托申报的，应提供委托申报证明； □9、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。 承 诺 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 正式受理申请日期 年 月 日 受理人员： 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 卫生监督局初审意见： 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 卫生行政部门审核意见 处室意见： 负责人： 年 月 日 局领导审批意见： 局领导： (公 章) 年 月 日