《药品经营许可证》延续申请表格.docVIP

PAGE 9 PAGE 3 《药品经营许可证》延续申请表 申请单位名称（公章）：(填写原名称) 拟变更的新名称： 《药品经营许可证》证号： 申请人：（签名） 填报日期：　　　 年　　　月　　日 南昌市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表由申请人在提出许可证延续时，用电脑打印填写。 “经营方式”栏：选填零售或零售（连锁）； “企业类别”栏：选填有限公司、法人分支机构、合伙企业、个人独资企业； “级别”栏：可选填一级、二级或三级； “法定代表人”栏：法人企业填“法定代表人姓名”，法人分支机构填“***”，合伙企业填 “合伙执行人姓名+（合伙执行人）”，独资企业填 “投资人姓名+（投资人）”。 “经营范围”栏：可根据拟申请企业级别选填“非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品，中药饮片。（不含冷藏药品）” 2、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料复印件； 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并整理成册，连同填写好的本表一式两份，一并报送市食品药品监督管理局。 企 业 基 本 情 况 企业名称 填写原名称（括号内注明拟变更的新名称） 注册（经营） 地 址