医学系临床专业技能评估考核表（新）.docVIP

医学系实习医师病历书写评分标准 实习医院： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 总分： 一般情况评分标准 满分：5分 扣分： 得分： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 评　　　分　　　标　　　准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 现　　　　病　　　　史 20 1、起病日期及方式，可能病因或诱因 4 2、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素 4 3、病情的发展及演变 4 4、诊疗经过及效果 2 5、与鉴别诊断相关的现病史 4 6、发病后的一般状况 2 其　　　他　　　病　　　史 5 男 女 1、既往史 2 1 2、个人史 1 1 3、月经史 0 1 4、婚姻生育史 1 1 5、家族史 1 1 体　　　格　　　检　　　查 （考查手法、体征准确性、查体顺序合理） 内 外 20 15 1、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3 2 2、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3 2 3、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3 2 4、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4 4 5、腹部检查（视、听、叩、触） 4 3 6、脊柱及四肢 1 1 7、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征） 2 1 评　　　分　　　标　　　准 满分 扣分 得分 内 外 专　　　科　　　情　　　况 5 10 　　　 　　　　病　　　历　　　书　　　写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5 　　　　诊　　　　　　　　　　　断 15 1、主要诊断 10 2、次要诊断 3 3、排序（包括诊断规范） 2 　　　　回　　　答　　　问　　　题 20 1、诊断依据 4 2、鉴别诊断 5 3、治疗原则 5 4、基础理论 6 考 核 评 语 主考教师（签名） 年 月 日 锦州医学院医学系实习医师内科基本技能考核评分标准 （胸穿或腹穿） 实习医院： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 总分：100分 评　　　　分　　　　标　　　　准 满分 扣分 得分 一、准备 15 1、物诊复查及血压、脉搏测量 6 2、X光片、B超检查定位 4 3、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药 5 二、消毒 15 1、消毒钳持拿 2 2、物品夹取顺序 2 3、消毒顺序和范围 3 4、脱碘 3 5、铺巾 2 6、消毒及铺巾过程中无菌观念 3 三、部位 16 1、体位选择 6 2、穿刺点选择 5 3、麻醉方法 5 四、进针 15 1、穿刺针选择 3 2、穿刺针通畅 3 3、穿刺方向 5 4、观察病人反应及处理 4 五、抽吸 15 1、抽液量 5 2、抽液结束后处理 5 3、观察病人反应及处理 5 评　　　　分　　　　标　　　　准 满分 扣分 得分 六、提问24分（提问五个问题，每题8分） 24 问题1： 8 问题2： 8 问题3： 8 考 核 评 语 主考教师（签名） 年 月 日 锦州医学院医学系实习医师内科基本技能考核评分标准 （骨髓穿刺） 实习医院： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 总分：100分 评　　　　分　　　　标　　　　准 满分 扣分 得分 一、准备 10 穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片 10 二、消毒 15 1、消毒钳持拿 2 2、物品夹取顺序 2 3、消毒顺序和范围 3 4、脱碘 3 5、铺巾 2 6、消毒及铺巾过程中无菌观念 3 三、部位 16 1、穿刺点选择 8 2、麻醉范围及方法 8 四、进针 10 1、穿刺针选择 2 2、穿刺针通畅 3 3、穿刺方向 2 4、观察病人反应及处理 3 五、抽吸骨髓 15 1、抽液量 6 3、抽液结束后处理 5 4、观察病人反应及处理 4 六、推片 10 1、骨髓量 2 2、推片与玻片的角度 2 3、片的厚薄 3 4、片的头、体、尾 3 评　　　　分　　　　标　　　　准 满分 扣分 得分 七、提问（提问三个问题，每题8分） 24 问题1： 8 问题2： 8 问题3： 8 考 核 评 语 主考教师（签名） 年 月 日 锦州医学院医学系实习医师外科基本技能考核评分标准 （无菌技术与基本手术操作） 实习医院： 学号： 姓名： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 总分：100分 评　　　　分　　　　标　　　　准 满分 扣分 得分 （一）外科无菌技术操作（总分30分） 此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作 1、刷手 10 (