卫星地面接收施安装服务.docVIP

- PAGE 2 - - PAGE 1 - 卫星地面接收设施安装服务 许可证申请表 申请单位： (盖章) 填表日期： 国家广播电影电视总局制 机构名称 （附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件） 营业地址 （附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明） 注册资金 总计： 万元； 其中流动资金： 万元，固定资产： 万元（附验资证明） 经 济 类 型 □ 事业单位； □ 国有企业； □ 国有控股企业； □ 其 他，（请简要说明）： 拟 申 请 服 务 区 □ 全国范围； □ 非特定用户； □ 省级行政区域范围 □ 特定用户 （注明省份）： ； （注明用户）： ； 拟 申 请 业务类别 □ 卫星地面接收设施安装施工； □ 卫星节目落地代理； □ 卫星地面接收设施配套供应； □ 卫星节目收视授权； □ 卫星地面接收设施售后服务维修； 法定代表人 性 别 座机 职务名称 出生年月日 手机 国籍/籍贯 身份证号 传真 简 历 （含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件） 照 片 主要经营者 性 别 座机 职务名称 出生年月