大动脉调转术治疗TGAIVS术后护理体会.docVIP

大动脉调转术治疗TGAIVS术后护理体会 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0181-01 　　 　　完全性大动脉转位(Transposition of the Great Arteries,TGA)是小儿常见的紫绀型先天性心脏病之一,其发病率仅次于法洛四联症,占先天性心脏病的7%-9%[1] 。按其是否合并室间隔缺损,划分为室间隔完整型(TGA/IVS)和室间隔缺损型(TGA/VSD)。我院于2006年7月～2008年12月为5例TGA/IVS患儿实施了大动脉调转术(arterial switch operation, ASO),效果良好,现将护理经验报道如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　男性4例,女性1例。年龄2～45d平均(10.2±5.6)d,体重2.2～4.5kg平均(3.1±0.8)kg。术前均经心脏彩超诊断为TGA/IVS,其中5例均合并动脉导管未闭,3例合并卵圆孔未闭,2支冠状动脉开口4例,单支冠状动脉开口1例。 　　所有病例均在深低温低流量下进行ASO手术。胸骨正中切口,切除双侧胸腺,取下心包,戊二醛固定备用。解剖游离升主动脉,左右肺动脉彻底游离至肺门处。升主动脉顶端和上、下腔静脉分别插管体外循环转流降温,缝扎切断动脉导管。升主动脉上1cm横断,探查左、右冠状动脉开口,沿主动脉瓣窦分别剪下左、右冠状动脉,取下的冠状动脉保留1mm左右的主动脉壁。在左、右肺动脉分叉前横断肺动脉干,将左、右冠状动脉移植至肺动脉根部,在相应的位置剪去部分肺动脉壁。将升主动脉新的主动脉根部端端吻合。开放主动脉,仔细检查左、右冠状动脉灌注情况,心肌颜色红润,无暗色缺血区。采用自体心包补片缝补原主动脉取下左、右冠状动脉后的缺损,最后与肺动脉干连续缝合,形成新的肺动脉。 　　体外循环时间68-105min,平均(83.6±11.5)min,主动脉阻断时间49～83min,平均(62.4±9.6)min。术后送入心脏外科ICU治疗,呼吸机辅助时间16～33h,平均(21.2±6.5)h,住ICU时间2～6d,平均(3.1±1.8)d。本组病例围术期无死亡及严重并发症出现,目前随访2～30个月,近中期效果满意。 　　 　　2术后护理 　　 　　2.1循环系统监护:大动脉调转术后患儿血压不宜过高,平均动脉压不低于6kPa即可,持续监测左房压,严格控制在0.8～1.07kPa[2]。血压或左房压过高均会引起肺渗出。根据患儿体重计算入量4～5ml/(Kg#8226;min),并应根据血压和左房压及时调整入量和血管活性药物的用量,应用多种血管活性药物,如多巴胺、硝酸甘油、米力农、肾上腺素等,均由微量泵输入。为预防心力衰竭须特别注意:①术后前2 d要求保持出入量负平衡,根据尿量调整利尿剂的用量;②要保证血管活性药物泵入液路的通畅,药物浓度大时应泵对泵更换,尽量减少更换药物对循环系统的影响。 　　2.2 呼吸系统监护:采用同步间歇指令通气(SIMV)呼吸方式,呼吸频率22～30次/min,潮气量10～12 mL/kg。在应用呼吸机期间尽量少拍背吸痰,充分镇静,一般5-6h吸1次痰即可。吸痰时严格无菌操作,动作快且轻柔,吸痰管插入的深度不可过深,以免深至气管隆突处时可能刺激迷走神经而引起心率反射性下降,如发现心率异常减慢时立即停止吸痰,迅速遵医嘱给予提高心率药物或应用临时起搏器。痰液粘稠时气管内滴入少量生理盐水,皮囊轻捏2-3次即刻吸出,以免生理盐水渗入肺内无法吸出。待呼吸循环功能稳定后方可脱离呼吸机。拔除气管插管后立即给予肾上肾素、喘定、地塞米松等雾化吸入,尽量减少刺激,使其充分休息,若烦躁严重时可给予少量镇静剂,如水合氯醛或地西泮。拔管后4 h可给予5 ml 5%的葡萄糖口服,观察是否有呛咳。 　　2.3消化系统监护:应用呼吸机期间持续镇静,留置胃管,注意观察胃液及颜色,如有咖啡色胃液,及时给予奥美拉唑等药物。术后第2 d开始保证患儿每天大便通畅,必要时给予开塞露灌肠,观察大便性状,如发现黑便则提示发生消化道溃疡,及时处理。拔管后鼓励经口进食,如进食欠佳可给予胃管鼻饲奶,每3-4 h 1次,并适量应用小儿氨基酸静脉输入。 　　2.4营养支持:患儿全天总热量需334.9-502.4J/kg。重症不能进食者术后24-48 h开始鼻饲配方奶,通常经胃肠道补充热量40% ,经静脉补充热量60% 。鼻饲喂养应确定胃管位置,喂奶速度不宜过快,喂奶后患儿尽量取侧卧位或头侧向一边。采用静脉高营养时要注意严格无菌操作,每日更换管道。早期每小时测定血糖含量,随时调整葡萄糖的浓度及速度维持体内血糖稳定在7.0 mmol/L左右,血钙维持在1.1-1.2 mmol/L。