海南建筑施工企业主要负责人项目负责人.DOCVIP

附件1 海南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人 和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表 企 业 名 称________________________________ 申 请 人 姓 名________________________________ 身 份 证 件 号________________________________ 申 请 时 间_______________年______月______日 申 请 类 别 首 次 申 请[　]　延 期 申 请[　］ 海南省住房和城乡建设厅编制 填　写　说　明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。 2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符号考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑工程建造师执业资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。 5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 6.本申请表填写字迹要工整，不得涂改。 基本情况 姓　名 性别 出生日期 照片 证件号 证件类别 □身份证 □考核合格证书 人 员 类 别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专 业 职　　称 学　　历 学 位 执业资格 参加工作时间 累计从事安全生 产管理工作年限 接受安全教育、培训及考核情况 证书 使用 情况 工　作　简　历 序号 聘用起止时间 工　作　单　位 职　　务 １ ２ ３ ４ ５ 安　全　生　产　业　绩 受表彰情况 受处罚情况 企业审核意见 （公 章） 年　　月　　日 住建 厅 审查意见 （公 章） 　　　　　　　　年　　月　　日 备注 申请人申明 本人填报《海南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表》及附件材料的内容全部是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 申请人签名： 年 月 日