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天花粉治疗剖宫产瘢痕部位妊娠疗效分析 　　[摘要]目的探讨天花粉治疗剖宫产瘢痕部位妊娠中的临床疗效。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科2012年1月～2015年8月确诊12例CSP，均予天花粉治疗，以研究天花粉在CSP治疗中的疗效。结果12例中有9例在使用天花粉后血β-hCG明显下降，有2例血β-hCG下降缓慢，需甲氨喋呤全身化疗后下降至正常，1例考虑保守治疗失败行手术治疗。结论天花粉蛋白注射液应用于治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠具有一定的疗效，是一种理想有效的药物，可用于辅助治疗子宫切口瘢痕妊娠。 　　[关键词]瘢痕子宫；天花粉；瘢痕妊娠 　　剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊类型的异位妊娠，同时也是剖宫产的远期并发症，是指具有剖宫产史孕妇其胚胎于子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床。目前剖宫产率的上升已逐渐成为一个全球性问题，尤其在发展中国家尤为突出，且CSP发生率约占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%，呈逐年上升趋势。CSP临床症状不一，早期诊断极其困难，若未及时诊治或者处理不当，常导致子宫破裂和难以控制的出血，甚至需行子宫切除手术，导致生育功能的丧失。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科2012年1月～2015年8月12例CSP，予以天花粉蛋白注射液治疗，探讨天花粉治疗CSP的临床疗效。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2012年1月～2015年8月上海交通大学医学院附属瑞金医院确诊为CSP，同时使用接受天花粉蛋白注射液进行治疗的12例患者为研究对象。年龄28～42岁；其确诊时间距前次剖宫产的时间7个月～18年；6例距前次剖宫产时间在3年以内，6例为3年以上；确诊孕周为41～56d；其中4例B超可见有原始心管搏动。其中怀孕2次6例，孕3次4例，孕4次2例；手术方式均为子宫下段横切口剖宫产术。12例患者中9例未避孕，2例工具避孕者，1例安全期避孕者。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病史。患者临床资料详见表1。 　　患者主诉停经后出现阴道不规则流血，淋漓不尽，偶有腹胀腹痛感。同时查血β-hCG值在1912～194683mlU/mL；均行妇科B超检查。CSP妇科B超诊断标准：（1）患者宫腔及宫颈管内均未见孕囊；（2）孕囊位于子宫的峡部前壁；（3）B超下可见不均质团块；孕囊内可见原始心管搏动或胎心；（4）B超下可见孕囊内部及周边血流丰富，孕囊和膀胱壁间无正常肌层组织，厚度5mm。以下图1～2均为剖宫产瘢痕部位妊娠妇科B超影像 　　1.2万法 　　治疗前患者均行常规检查，血、尿常规，肝肾功能，血型、DIC全套、彩色多普勒超声（包括妇科B超及肝胆胰双肾输尿管B超）、EKG、血B-HCG等检查，排除其他重要器官病变。天花粉蛋白注射液（上海金山制药有限公司，于使用前先行皮试，后观察20min无异常反应者，试探性肌肉注射0.05mg，随后观察患者生命体征2h，如无异常反应，则肌肉注射2.4mg。同时于注射天花粉蛋白2.4mg前30min，予以患者肌注地塞米松5mg预防过敏，其后每8小时1次肌注地塞米松5mg，连续注射48h。天花粉注射后开始每6小时监测脉搏、心率、血压，观察患者有无皮疹发热等副反应。观察72h后查血B-hCG情况，随后隔72h复查监测血β-hCG下降情况。严密监测患者有无异常阴道流血、腹痛，定期复查B超了解孕囊大小变化及其周围血流情况。如果系人工流产术后明确诊断的病例，若阴道出血量较少仍考虑用上述天花粉治疗，用药原则同上。在治疗过程中，若发生难以控制的阴道出血，则考虑急诊手术治疗。在药物治疗过程中，根据患者血β-hCG的波动情况，可考虑是够加用氨甲喋吟（MTX）治疗，甚至手术治疗。 　　1.3评价指标 　　患者每隔72小时复测一次血B hCG以了解天花粉的疗效。若提示血β-hCG呈持续性下降趋势，且每72小时下降幅度≥15%。B超显示原始心管搏动消失，孕囊或包块周围彩色血流信号明显消失或减少，包块未见明显增大，且无其他异常症状出现。 　　2结果 　　2.1临床疗效 　　12例患者入院前门诊均已明确诊断，其中2例已于门诊行人流术，术后复查B超提示宫腔内不均质区延伸至子宫下段剖宫产切口瘢痕处，内部引出血流信号，门诊考虑切口妊娠收治入院。所有患者均为天花粉过敏试验阴性者，给予天花粉蛋白治疗。其中11例患者复查妇科B超，子宫下段前壁处的孕囊呈混合性团块样改变，胎心及血流消失，分别于用药后的第4、7、10、14、28、35、61、70天检测血B hCG，此11例血B-hCG均降至正常，其中2例由于用药前血β-hCG值高者（40000mIU/mL），停经时间长者血β-hCG水平下降缓慢，根据体表面积，加用氨甲喋