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大病保险制度下保险公司面临难题以及建议 　　【摘要】大病保险自在全国实施以来，取得了较好的成效，商保机构在大病保险制度实施中发挥着举足轻重的作用，但承保大病保险的商保机构也面临着些许难题，这些难题严重影响到商保机构的健康发展和大病保险的可持续发展，本文通过分析保险公司承办大病保险遇到的难题，并给出关于可持续发展的建议。 　　【关键词】大病保险；保险公司；发展策略 　　随着我国着人口老龄化加重，医疗费用不断提高，造成的因病致贫、因病返贫问题加重，基本医疗保险明显无法解决，所以大病保险携着进一步减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的使命应运而生。而如何使保险公司在大病保险制度下获得良性发展就成了保证大病保险制度可持续健康发展的首要问题，本文从保险公司为主体来分析其存在的问题，并给出相对的发展策略。 　　一、保险公司承保大病保险面临的难题 　　（一）难以合理厘定费率 　　厘定合理费率是在生产保险产品时为了保证产品满足索赔、费用和利润的要求。按照大病保险制度的规定，再加上我国保险公司承保大病保险业务时要遵循保本微利的原则，我国大病保险产品的费率厘定需要更加精细。而我国保险公司在厘定合理费率方面，面临着诸多困难。 　　1.我国在大病保险方面的精算数据相当匮乏，没有大病保险方面的历史数据，造成费率缺少了合理厘定的基础，只有根据准确数据才能设置定价模型，而数据的不准确会造成厘定的费率不准确。因此在保险公司自身缺乏大病保险经营的经验数据的情况下，保险公司很难科学厘定大病保险充分费率。 　　2.由于其费率的厘定要着重考虑国家的相关政策，各保险公司要参考当地的经济水平、人口结构及医疗费用及当地基本医疗保险基金结余状况来制定，其大病保险费率与一般的商业医疗保险的厘定不同，而市场机制对大病保险费率的影响有限。 　　3.由于大病保险的保障对象是所有城镇居民医保、新农合所有参保（合）人员，不同的年龄段的受保居民发生大病的几率是不同的，赔付的金额和次数是不同，从而为厘定统一费率带来困难。 　　（二）道德风险大，造成资源浪费 　　道德风险的存在是保险公司在承保大病保险的过程面临的难题之一。大病保险的道德风险的存在是基于中国人长期存在的不道德心理，其显著特点：只考虑自己利益的最大化，任意占取国家医疗资源，忽视国家利益和社会利益，以医患合谋为例，医患合谋就是医疗机构与患者基于各自自身利益，共同利用保险公司对医疗信息和患者健康信息掌握不全面的短板，进行不道德的医疗行为交易。一些被保险人与医疗机构进行串通，虚报医疗费用，更有甚者，将其作为盈利的一种手段。而作为医后赔付人的保险公司，无法对医疗过程和医疗费用进行风险管控，难以控制道德风险造成的不合理医疗费用支出。 　　（三）经营理念落后，专业化水平低 　　自大病保险业务开展以来，虽然取得的成效较好，但是作为一个新生儿，没有形成业务运作的行业规范性，经营机制存在不完善，大部分保险公司仍然按照传统的商业医疗保险的管理方式来经营大病保险业务，没有形成具有中国特色的大病保险经营方式，没有拓展出一条大病保险专业化发展道路，主要表现在以下方面： 　　1.风险管控能力差，由于大病保险面对的群体规模大，大病保险的售中服务开展起来的困难较大，从而使事前风险预防和事中管理搁置一旁，只是重视大病保险事后理赔核查，这种风险管理制度的不完善，使商保公司的经营风险加大。 　　2.专业化经营能力差，由于我国承保大病保险的保险公司是以盈利为目的的企业法人，所以商保机构的主营业务是能给它带来丰厚利润的商业保险产品，并且在商业保险经营上的专业化优势，而承保大病保险的经验不足，缺乏专业性人才，产品和服务难以满足人们的需求，难以形成专业化经营优势。 　　二、保险公司承保大病保险的发展策略 　　（一）合理厘定大病保险费率 　　厘定大病保险费率时一定要保证其充足性，即保险公司收取的保费要维持所有可能的保险金给付和各种管理成本的支出的前提下，还要保证保险公司有一定的利润。如果大病保险费率的制定不能维持可能的保险金给付和管理成本支出，即保费入不敷出，这将不利于大病保险的可持续发展，对于保险公司的正常发展也将造成不利的影响，也会影响到受保居民的利益得到及时补偿，违背了大病保险的政策目的。因此，在厘定大病保险的费率时，费率的充足性需要特别重视。 　　（二）规避道德风险，合理提高效率 　　对于大病保险中存在的道德风险，如何规避道德风险，是提高大病保险利用效率，减少大病保险不合理支出的关键所在，首先，建立关于大病保险的信息共享平台，对于大病保险的受保居民的就医情况及诊断说明能及时传输到大病保险公司，在大病保险实施过程中，监管医院和受保居民的行为，降低医院和受保居民在过程中的可操作性，确保大病保险的利用效率。其次发