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大骨瓣减压术治疗恶性脑梗死临床研究 　　【摘要】目的 探讨大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞的疗效。方法 总结分析98例大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞患者的临床资料。结果 收治98例恶性脑梗塞患者中，存活85例，生存率约为86.7%，术后7天格拉斯哥昏迷量表评分（11.3±4.4）分，6个月日常生活能力评分（83.3±12.34）分，其中，6个月随访患者智能接近正常39例，死亡12例，死亡率为12.2%。结论 恶性脑梗塞首先应尽早选择在脑疝出现前或是脑疝早期务必大骨瓣开颅减压，以提高生存率，值得临床上加以推广。 　　【关键词】大面积脑梗塞；脑疝；大骨瓣减压手术 　　【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.01..02 　　缺血性脑血管病中的恶性脑梗死临床工作上很常见，发生率为脑梗塞的10～20%，起病急骤，病情凶险，合并症多，常常因为其严种的脑水肿致脑疝而死亡，并发症是常见的死亡原因，死亡率高达80%[1]，收集2004年2月～2010年2月，共实施98例大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞患者的临床救治，取得了一定的临床手术经验，现总结报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组98例患者中男56例，女42例，年龄16～73岁，平均年龄48.2岁，患者发病至入院时间0.5～34 h，平均7.3 h，其中4例由内科保守无效转入神经外科；病情演变方式：急性79例（80.6%），逐渐加重19例（19.4%）；梗塞原因：动脉性 　　51例（52%），血栓逐步演变成共有28例（28.6%），外伤所致12例（12.2%），手术所致3例（3.1%），其他2例（2%）；合并意识障碍88例（89.8%），术前格拉斯哥昏迷量表评分（7.3±1.2）分，合并肢体瘫83例（84.7%）；98例患者中，合并脑疝早期12例（12.2%），合并脑疝晚期8例（8.2%）。合并基础疾病如高血压、糖尿病、心脏病，严重的肝肾功能疾病和血液病、脑疝晚期的而且家属不愿意手术的除外。 　　1.2 影像资料 　　98例大面积脑梗塞患者均行CT或MRI扫描：61例多累及颞叶而且面积10 cm2，23例累及2个脑叶如额颞叶、梗塞面积20 cm2且位于主干血管，14例累及3个脑叶额颞顶叶且梗塞面积30 cm2，8例累及额颞顶枕叶共4个脑叶且梗塞面积40 cm2；梗塞：左侧优势半球患病58例，右侧38，双侧6例；患侧脑室部分受压60例，严重受压20例；合并中线移位0.5 cm16例， 　　中线移位1.0 cm10例，中线移位1.5 cm 4例、绝大部分居中。 　　1.3 手术方法 　　98例患者均行大骨瓣手术治疗：单侧大骨瓣开颅减压78例，双侧开颅大骨瓣减压20例，具体手术方法是：麻醉全部用气管插管麻醉，术中我们多采取相关专业医师监护，切口选择开始于患侧颧弓上耳屏前 　　1 cm，于耳郭上方向后方延伸至顶骨结节处，然后沿正中线向前额部发际内，骨瓣大小约12×12 cm，骨瓣尽可能靠前靠下，必要时咬除蝶骨棘，脑膜往往张力很高，脑膜要缓慢放射状剪开，或是H型剪开，必要时术毕减张缝合用人工硬脑膜进行修补以防脑脊液漏和颅内感染，若遇脑肿胀就可考虑患侧颞极切除，有时我们还可切除颞肌。有时我们采用撕破软脑膜，让颞肌贴覆在脑组织上，建立血运。 　　2 结 果 　　98例恶性脑梗塞患者中，存活85例，生存率约为 　　86.7%，术后7天格拉斯哥昏迷量表评分（11.3±4.4）分，6个月日常生活能力评分（83.3±12.34）分，其中39例6个月随访患者智能接近正常，死亡12例，死亡率 　　为12.2%。 　　3 讨 论 　　3.1 大面积脑梗塞临床征象及演变 　　通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干血管堵塞或是栓塞，表现为生命体征不稳定，神经系统阳性体征较明显如对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、凝视障碍，常常伴有意识障碍、颅内压增高症状、大小便失禁，病情呈进行性加重，瞳孔散大，是脑梗塞中最严重的一种。发生率为脑梗塞的10～20%，病情复杂，基础病较多，往往认识不足，犹豫保守治疗，死亡率极高，致残率也较高。本组98例患者中动脉性栓塞起病迅速、变化迅猛，而静脉血栓起病较缓慢，病情演变较为隐匿，我们曾有8例患者刚入院时梗塞面积较小，结果在数小时患者临床症状逐步加重如出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫偏身感觉障碍、大小便失禁、瞳孔不等大、光反应消失、呼吸障碍、心率改变、凝视障碍等，而后再次复查梗塞面积扩大，有一个脑叶演变为2～3个脑叶而且是在常常是在患者血液动力学改变的情况下，有16例在清晨和晚上出现了病情加重，即刻复查CT结果发现大面积脑梗塞[2]。 　　3.2 大骨瓣开颅减压挽救生命 　　手术干预[3-5]是临床上目前最