母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位章法定.DOC

PAGE PAGE 2 附件3： 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号　 　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年　　?月　　　 日　　? 批准文号 字　（　　?）　第 　号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 　　2．医疗机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 　　3．表1 隶属关系　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　4．表1　所有制形式　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　5．表1 服务对象　填写要求同4。 　　6．表1 法定代表人　医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 　　7．表2　在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 　　8．表2　医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 　　9．表3　在每项空格中填写相应项目的人数。 　　10．表3　人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 　　11．表4　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 　　 表1　医疗保健机构简况 机构名称? 机构评审批准等级：　级　 等 登记号（医疗机构代码）　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　 ） 隶属　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属 　　 （8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?（　 ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　 　?（　 ） 机构地址 电话? 传真 邮政编码　□□□□□□ 法 定 代 表 人 姓? 名 性 别 □男□女 主 要 负 责 人 姓? 名 性 别 □男□女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职? 务 职 称 职? 务 职 称 最高学历 最高学历 服务方式　　□社区母婴保健　 □门诊　?□住院　　□家庭病床　　□巡诊　?□其他 床 位 数 备　?注 表2　医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　请在□中划“√” 代?码 诊疗科目 备 注 代?码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06． 内科 □01．01? 青春期保健 □01．02 围产期保健 □07． 外科 □01．03 更年期保健 □01．04 妇女心理行为 □08． 眼科 □01．05 妇女营养 □01．06 女职工职业保健 □09． 耳鼻咽喉科 □01．07 其他 □10．? 口腔科 □02． 儿童保健科 □02．01 集体儿童保健 □11． 皮肤科 □02．02 儿童生长发育 □02．03 儿童营养 □12． 精神科 □02．04 儿童心理行为 □02．05 儿童五官保健 □13． 传染科 □02．06 儿童康复 □02．07 其他 □14． 麻醉科（手术室） □03． 婚检专科 □15． 医学检验科 □03．01 男性婚检 □15．01 常规检验 □03．02 女性婚检 □15．02 生化检验 □15．03 内分泌检验 □04． 妇产科 □15．04 临床免疫 □04．01 妇科 □15．05 遗传检验：细胞检验 □04．02 产科 　　　　? 分子检验 □04．03 计划生育 □15．06 其它 □04．04 内分泌 □04．05 生殖健康 □16． 病理科 □04．06 其他 代?码 诊疗科目 备 注 代?码 诊疗科目 备注 □05． 儿科 □17． 医学影像科 □05．01 新生儿急救 □17．01 Ｘ线诊断专业 □05．02 小儿传染病 □17．02 超声诊断专业 □05．03 小儿消化 □17．03 心电诊断专业 □05．04 小儿呼吸 □17．04 脑电及脑血流图诊断专业 □05．05 小儿心脏病 □17．05 神经肌肉电图专业 □05．06 小儿肾病 □17．06 其它 □05．07 小儿血液病 □05．08 小儿神经病学 □18． 中医科 □05．09? 小儿