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妊娠期糖尿病与甲状腺功能减退症关系探讨 　　摘要成人最常见的内分泌疾病包括糖尿病和甲状腺功能障碍。妊娠期激素和代谢变化会使甲状腺功能和血糖水平受到影响。文章综述了妊娠期糖尿病与甲状腺功能减退症的发生情况，对其关系进行探讨。 　　关键词妊娠期；糖尿病；甲状腺功能减退症 　　糖尿病和甲状腺功能障碍是成人最常见的内分泌疾病。妊娠期激素和代谢变化可影响甲状腺功能并可导致高血糖状态。。妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期首次发现或发生的糖耐量异常，程度不等。在妊娠24～28周行葡萄糖耐量试验（0GTT）：服糖前血糖值应低于5.1 mmol/L（92 mg/dLl，服糖后1、2 h的血糖值??分别低于10.0、8.5 mmol/L（180、153 mg/L），血糖任何一项指标达到或超过上述标准即诊断为GDM。GDM是妊娠期最常见的并发症之一，根据国际糖尿病妊娠研究组（IADPSG）标准，GDM患病率12.4%～18.9%。GDM的近期并发症包括巨大儿和妊娠期高血压所致的先兆子痫，远期并发症包括产后2型糖尿病、心血管疾病以及后代发生代谢性疾病和葡萄糖代谢异常。 　　甲状腺激素在整个生命中是动态变化的，可对机体健康造成影响。根据美国甲状腺协会（ATA）2017年指南，当血清促甲状腺激素（TSH）值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲状腺功能减退症。其中当血清TSH超过正常参考值上限且游离甲状腺素低于正常参考值范围下限时，定义为妊娠期临床甲状腺功能减退症（0H）；当血清TSH超过正常参考值范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5～5百分位时，定义为单纯性低甲状腺素血症（IMH）。 　　Delshad等人的研究表明，妊娠期OH的患病率为2%～3%，而SCH达2%～2.5%，1%～2%的为IMH。 　　妊娠期OH可使发生流产、贫血、先兆子痫、产后出血、早产、妊娠期高血压、低出生体重儿、胎盘早剥、胎儿宫内死亡及新生儿呼吸窘迫综合征的风险增加。已有文献表明，OH可对新生儿的认知功能造成深远的影响。 　　SCH是妊娠期最常见的甲状功能障碍。关于妊娠期SCH是否会对妊娠结局造成不良影响，目前尚未达成共识。有研究表明，其可增加胎盘早剥、早产、流产、妊娠期高血压、胎儿窘迫、严重先兆子痫、新生儿窘迫和糖尿病的风险。然而，也有研究表明妊娠期SCH与这些不良妊娠结局无关。 　　少有研究评估IMH和不良妊娠结局之间的关系，且结果是不一致的。有研究表明，妊娠期IMH与后代的神经认知功能、注意力缺陷/多动症、自闭症、臀先露、巨大儿、剖宫产率、早产率增加、胎儿窘迫、小于胎龄儿和肌肉骨骼畸形、妊娠期高血压疾病相关。此外，还有研究表明，妊娠期低水平的FT1与胰岛素抵抗指数增加及GDM显著相关，IMH的孕妇患GDM的风险增加。但也有研究表明，妊娠期IMH与胎先露等不良新生儿结局无关。 　　妊娠期甲状腺功能的正常变化及生理作用 　　甲状腺功能在妊娠期的生理变化：甲状腺会在妊娠期间发生很多适应性的功能变化。雌激素刺激肝脏生成甲状腺结合球蛋白（TBG），后者再分化为糖基化的TBG，使得TBG的肾脏清除率减少，最终使TBG的水平增加至妊娠前的1.5～2倍。为了适应TBG的增加，甲状腺素的生成量也代偿性的增加，以维持FT4的生理水平。人绒毛膜促性腺激素（hCG）和TSH有相同的a亚基单链，与独特的β亚基连接成多肽，β亚基含有某些结构同源性，都可刺激甲状腺的分泌。在妊娠早期，hCG通过结合和激活甲状腺细胞内的TSH受体，从而诱导FT4水平的轻度上升，然后在妊娠中、晚期，FT4水平略有下降，但仍维持在正常范围内。与甲状腺激素相反，TSH水平在妊娠早期是降低的，这是由于TSH与hCG之间存在“镜像效应”，即TSH水平最低期对应hCG水平的高峰期（妊娠10～12周）。在妊娠中、晚期，随着hCG水平的下降，TSH水平伴随升高，最终可接近非妊娠期的正常参考范围，但不会超过。 　　胎儿的甲状腺约在妊娠8～10周时获得合成甲状腺激素的能力，功能性垂体一甲状腺轴在妊娠20周时建立，但在出生后才完全成熟。妊娠早期时，胎儿甲状腺激素的唯一来源是通过胎盘将母体T4转运到胎儿。胎儿大脑的正常发育非常依赖于甲状腺激素。有研究证实了胎儿神经认知损害与母体低甲状腺素血症之间的线性关系。 　　妊娠期特异性TSH范围 　　TSH是评估和管理妊娠期OH的最佳筛查指标。妊娠期TSH的正常范围与非妊娠期截然不同，这是由于孕期hCG和T4的影响。因此，非妊娠期的正常范围不能被直接用于妊娠期的治疗。 　　2017年ATA指南中推荐建立不同人群的不同妊娠期TSH的参考值范围，建立参考值范围纳入的人群必须符合无甲状腺疾病史、碘摄入充足