附件北京基本医疗保险报销范围内56种药品使用范围一览表.DOCVIP

附件：北京市基本医疗保险报销范围内56种药品使用范围一览表 编号 《北京范围》中对应药品名 剂型 原报销限制内容 现报销限制内容 1 氨苄西林/舒巴坦（进口） 注射剂 ★需个人部分负担。 [适]1.严重感染；2.耐药菌引起的细菌感染。 2 阿莫西林/克拉维酸钾 片剂（进口）、注射剂 限二级以上医院使用。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 3 头孢呋辛（进口） 片剂、注射剂 限二级以上医院使用。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 4 头孢克洛（进口） 胶囊剂 限二级以上医院使用。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 5 头孢曲松（进口） 注射剂 ★[特][适](1)严重革兰氏阴性杆菌引起的伴有全身毒血症状的全身感染者;(2)病源菌已查明的严重感染者;(3)严重混合感染者;(4)限二级以上医院使用并需个人部分负担。 ★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 6 头孢他定（进口） 注射剂 ★[适](1)严重混合感染;(2)病原菌已查明,药敏敏感的严重感染者;(3)限二级以上医院使用。 ★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 7 舒巴坦/头孢哌酮（进口） 注射剂 ★[适](1)严重混合感染;(2)病原菌已查明,药敏敏感的严重感染者;(3)限二级以上医院使用(4)需个人部分负担。 ★[适]1.严重的混合感染；2.病原菌已查明，药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 8 亚胺培南/西司他丁（进口） 注射剂 ★[特][适](1)耐药菌引起的严重感染;(2)严重医院内感染;(3)复合感染(如革兰氏阳性、阴性、厌氧菌混合感染);(4)病源未查明的严重感染;(5)限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。 ★[适]1.耐药菌引起的严重感染；2.严重的医院内感染；3.混合感染；4.病源已查明的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。 9 大观霉素（进口） 注射剂 限二级以上医院使用。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 10 硫酸奈替米星（进口） 注射剂 ★限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。 11 万古霉素（进口） 注射剂 ★限二级甲以上医院使用。 ★[适]1.严重感染；2.MRSA、MRSE感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。 12 氟康唑（进口） 片剂、胶囊剂、注射剂 ★[适](1)深部真菌感染;(2)限二级以上医院使用；(3)需个人部分负担。 ★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。 13 伊曲康唑（进口） 胶囊剂 ★[适](1)深部真菌感染;(2)限二级以上医院使用；(3)需个人部分负担。 ★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。 14 更昔洛韦（进口） 注射剂 ★限二级甲以上医院使用。需个人部分负担。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。 15 乌拉地尔（进口） 注射剂 ★[特](1)限三级以上医院使用;(2)需个人部分负担。 ★[适]1.重症高血压；2.手术中或手术后高血压。限二级以上医院使用。需个人部分负担。 16 苯磺酸氨氯地平 片剂 限二级以上医院使用；需个人部分负担。 限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。 17 辛伐他汀 片剂 [适](1)限三级以上医院使用;(2)限高血脂病人使用；(3)需个人部分负担。 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。 18 洛伐他汀 片剂 [适](1)限三级以上医院使用;(2)限高血脂病人使用(3)需个人部分负担。 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。 19 噻氯吡啶（进口） 片剂 限二级以上医院使用。