骨折术后内固定取出临床路径标准住院流程.DOCVIP

骨折术后内固定取出临床路径 （2016年版） 骨折术后内固定取出临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003） 行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社 1.病史外伤史手术史。 2.体格检查患处有手术疤痕、活动正常、无反常活动。 3.辅助检查X线检查发现骨折骨性愈合。 （三）治疗方案选择的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社 1.年龄在16岁以上。（这条是否必要？） 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）疾病编码。 2.骨折骨性愈合。 3.当患者合并其他疾病但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。 （六）术前准备术前评估1-2天。 1、必需的检查项目：血常规、血型、尿常规+镜检、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心电图；患处X光片。 2.根据患者病情可选择检查项目：如腹部超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者；对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射 ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者：每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者对青霉素类药有过敏性休克史者禁用，肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式神经阻滞麻醉加局部麻醉，必要时全身麻醉。 2.手术方式骨折术后内固定取出术。 3.术中用药麻醉用药、抗菌药物。 （九）术后住院恢复4-16天。 1.必须复查的项目：血常规、X光检查。 2.必要时复查的项目：电解质、肝功能、肾功能。 3.术后用药： （1）抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）预防下肢静脉血栓形成药物，参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》根据患者病情酌情使用。 （3）其他对症药物，消肿、止痛、预防应激性溃疡等。 4.保护下功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常、常规化验无明显异常。 2.术后X线片证实内固定取出满意。 3.切口无异常。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.并发症本病可伴有其他疾病，应严格掌握入选标准。部分患者因合并症而延期治疗如血栓形成、血肿引起体温增高等。 2.合并症老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。 3.若患者拆线前要求出院，切口无明显感染迹象时可提前结束路径。 二、骨折术后内固定取出临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002） 患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 收集检查检验结果并评估病情 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、