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2012年版等级医院评审标准 血液净化管理与持续改进 * 要求 专业设置、人员配备、设备、设施合理 符合国家法律、法规 符合卫生部《血液透析室基本标准》 符合《血液净化标准操作规程（2010版）》 满足医院功能任务 逐步提高腹膜透析患者比例 * （1）血液透析室设置符合规范。 【Ｃ】1．省级卫生行政部门核准 2．按照《医疗机构血液透析室基本标准》 3．按照《医疗机构血液透析管理规范》 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并符合标准要求，管理规范。 评审方法： 【Ｃ】1.与医院执业许可证范围相符 2.现场查看。 3.查现场和相关资料。 【Ｂ】查主管部门资料。 【Ａ】根据以上检查结果评价。 * （2）医、护、技岗位设置 【Ｃ】1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4．有岗位职责说明。 5．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。（岗位职责、培训计划） 2．有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。（检查反馈单） 【Ａ】符合“Ｂ”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范（执业行为检查。） 评审方法： 【Ｃ】1.查现场和相关资料。2.查科室相关资料 【Ｂ】1.查现场和相关资料。2.查主管部门资料。 【Ａ】查主管部门和科室资料。 * （3）分区布局、设施设备符合相关规定 【Ｃ】1． 分区布局 （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。 2．房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备 （1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品； （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。 评审方法： 【Ｃ】1.现场查看。 【Ｂ】查主管部门和科室资料。 【Ａ】根据以上检查结果评价。 * 二、质量管理制度 紧急处理预案 落实措施 保障安全 * （1 ）、有质量管理制度与岗位职责。 【Ｃ】1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。（质控检查增加相关内容） 2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。（护理安全检查增加重点环节内容） 【Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。（月质控讨论分析相关数据） 评审方法： 【Ｃ】1.查制度、职责、流程。2.抽医护各2人了解知晓度。 【Ｂ】查科室质控资料。 【Ａ】查科室质控资料。 * （2） 、有血液透析患者登记及病历管理制度。 【Ｃ】1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3．病历书写规范，有培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并登记资料完