人工瓣膜心内膜炎.pptVIP

人工瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎是一种威胁生命的感染，常常需要联合药物治疗和手术治疗以达到最理想的效果。在瓣膜置换术后头几周到几个月是人工瓣膜炎的高发期，累计发生率在第一年接近3%，五年累计发生率为6%。早期人工机械瓣膜的感染发生率较高，1年及以后则与生物瓣感染的发病率基本相似。 * 一、疾病概述 人工瓣膜心内膜炎以60天内为界分为早期和晚期。 1、凝固酶阴性葡萄球菌是早期PVE的主要病原菌，而且几乎都是院内感染，其中大多数为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，也可能由金黄色葡萄球菌、某些革兰阴性杆菌、白喉杆菌和真菌引起。 2、晚期PVE一般都与社区获得性感染相关，此类病原更常引起自身瓣膜感染性心内膜炎，包括金黄色葡萄球菌、链球菌或肠球菌。 在世界范围内，金黄色葡萄球菌是导致感染性心内膜炎最普遍的致病菌，也是PVE患者住院期间死亡的独立危险因素。 * 二、微生物学 1、革兰阳性球菌 链球菌和葡萄球菌占目前IE病例的80%-90%。 链球菌： 草绿色来念球菌是IE患者最常见的分离菌，近几年葡萄球菌已呈日益上升趋势；肠球菌是胃肠道栖息的正常菌群，偶尔栖息于尿道前段，肠球菌占IE得5%-18%，并且发病率在上升，由于其对许多抗生素的内源性耐药，治愈非常困难，死亡率非常高；肺炎链球菌占IE病例的10%，但目前已降至1%-3%，其病程常常是爆发性的，（大约1/3患者）瓣膜旁脓肿形成或心包炎或两者相关； * 营养缺陷链球菌大约占IE病例的5%，由于营养缺陷链球菌的IE起初通常非常惰性，与预先存在的心脏病相关，治疗仍很困难，预后很差；无乳链球菌可定植在口腔、阴道和尿段前段，是新生儿和常人的主要致病原因。 葡萄球菌： 葡萄球菌在所有的IE病例中至少占30%-40%，其中80%-90%是由金黄色葡萄球菌导致。由金黄色葡萄球菌导致的IE患者正在增加，部分原因是由于透析和植入起搏器/除颤器。 * 二、微生物学 2、革兰阴性杆菌 由于革兰阴性杆菌导致的IE并不常见，麻醉性药品使用者、早期人工瓣膜接受者和肝硬化患者革兰阴性杆菌的心内膜炎的风险更高，在肠杆菌科中，沙门菌属是心内膜炎和主动脉炎的主要原因。 3、HACEK群 H：嗜血杆菌属 A：伴放线菌 C：人心杆菌 E：啮蚀艾肯菌 K：金氏杆菌 * 二、微生物学 4、革兰阳性杆菌 由棒状杆菌导致的IE并不常见，常常发生在损坏的人工心脏瓣膜。 5、厌氧性细菌 脆弱类杆菌是罕见形式的IE最常见的病原菌，大约25%的IE病例是多种微生物感染，常常混有厌氧性或微需氧性链球菌，脆弱类杆菌的侵入口通常是胃肠道。 * 二、微生物学 6、真菌类 真菌性IE包括接受心脏旁路移植术和接受长时间静脉抗生素治疗者。最近的证据显示，真菌性IE的流行病正向那些接受强化医疗照顾的患者转移。真菌性菌血症的发病率以1980年到2000年增加了270%，主要包括白色假丝酵母菌和曲霉菌。 7、其他微生物 小螺菌、鹦鹉衣原体、病毒在IE中的作用未知。 * 二、微生物学 8、“培养阴性”心内膜炎 在2.5%-31%的IE患者中会出现无菌性血培养，然而，通过严格的诊断标准证实，仅有5%的患者为血培养阴性。最常见的原因包括：右心系统心内膜炎；培养至慢性病程末期进行（大于3个月）；慢性病程中尿毒症发生；室间隔缺损中发生壁性心内膜炎；心梗后血栓发生或感染与起搏器线路相关；需要特殊营养的微生物生长较慢；已运用过抗生素等。 9、多微生物心内膜炎 由一种以上病原体导致的IE的比例也正在增加，尤其在老年患者中。左心系统受累，两种微生物（对三或更多）以及高龄都与死亡率相关。 * 三、抗微生物治疗 方案 剂量和给药途径 持续时间（每种类型的瓣膜） 青霉素高度敏感的病原体 青霉素G 120-180万U/24小时持续滴注或分为4-6次剂量 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 或 头孢曲松钠 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 或 青霉素G加 庆大霉素 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 青霉素G 120-180万U/24小时持续滴注或分6次剂量 庆大霉素 每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 或 头孢曲松钠加 庆大霉素 头孢曲松 2g/24小时，一次性静脉/肌内注射 自体瓣膜2周 人工心脏瓣膜6周 任何一种瓣膜2周 庆大霉素 每24小时3mg/kg，一次性静脉/肌内注射 或 万古霉素 每24小时30mg/kg，分2次注射，最大剂量为2g/24小时 自体瓣膜4周 人工瓣膜6周 青霉素相对耐药病原体 （青霉素或头孢曲松）加 庆大霉素 青霉素G 2400万U/24小时，持续滴注或等分为4-