内外科静脉血栓抗凝治疗策略 ppt课件.pptVIP

Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率 p=0.89 p=0.13 N=2474 * 肺栓塞治疗中低分子肝素的应用 * 2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐 确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A） 低分子肝素皮下注射 静注或皮下注射普通肝素（同时监测） …… 是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？ * 荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFH Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 * 依诺肝素不增加大出血和死亡的风险 依诺肝素组 (n=749) UFH组 (n=754) 大出血 (10 days) 2.2% 2.0% 小出血 (3 months) 2.9% 4.3% RR,0.74; 95%CI, 0.43-1.25 死亡率 (3 months) 3.3% 5.8% RR,0.69; 95%CI, 0.43-1.10 Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 * 那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究) 研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组： 皮下注射UFH（根据APTT调节剂量） 皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月 终点 疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡 安全性终点：肝素治疗期间的大出血 Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析 * Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似 Arch Intern Med 2004; 164: 1077-1083 3个月时的死亡率在两组均为3.3％ * * 依诺肝素延长预防实现进一步获益 ------EXCLAIM研究 EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05） Ann Intern Med.2010;153:8-18 依诺肝素（n=2485） 安慰剂（n=2510） * 新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨 Cohen et al, 2011 ACC presentation 内科住院患者PE预防策略的权威推荐 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为6～14天 对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防 2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2012 ACCP 9th CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8 * * 骨科大手术患者PE预防策略的形成 外科患者VTE预防策略的形成 内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效 一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险 Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6. * * ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略 危险分层 适宜的预防策略 极低危（VTE发生率0.5%） 不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防； 尽早、积极地活动 低危（VTE发生率0.5-1.5%） IPC(2C) 中危（VTE发生率1.5-3%） LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C) 高危（VTE发生率3-6%） LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C) CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S IPC：间歇充气加压装置 GCS：梯度压力弹力袜 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 * 骨科大手术患者PE预防策略的形成 外科患者VTE预防策略的形成 内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 * 循证依据证实LMWH预防骨科大手术后PE的疗效 全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76% J Bone Joint