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对一起轻伤事故分析及反思 　　摘 要：某公司发生了一起轻伤事故，在事故调查分析的基础上，总结了事故发生的直接原因和间接原因，提出了针对性的整改措施，并进一步反思事故背后存在的深层次安全管理问题，查找安全管理薄弱环节，为下一步开展安全管理工作提供参考和指导，以避免类似事故发生。 　　关键词：事故原因；违章操作；整改措施；安全管理制度 　　中图分类号：F423.3 文献标识码：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2016.23.027 　　1 事故描述 　　2016-07-22T14：00，某公司车间自动机操作工王某和往常一样到公司上班，他来到自己负责操作的单轴六角自动车床前开始了下午的工作――加工零件。14：30，王某发现刚才加工的零件尺寸不合格。这种情况以前也出现过多次，都是由于机床锁紧螺母松动导致换向轮间隙偏大而影响了加工精度。王某将防护罩拿下，在未关闭电源的情况下直接用手指判断换向轮是否松动。当手指接触到换向轮时，换向轮突然转动，出现了溜车、换向轮换位的情况，导致其左手中指被挤伤。现场同班组同事立即将其送到医院就医，并由车间安全员将事故情况报告安全部门。经医院诊断，王某为左手中指第一节骨折。这起事故给员工身体造成了伤害，也给公司造成了一定的影响。 　　2 事故原因分析 　　2.1 直接原因 　　经过事故调查，判定事故发生的直接原因是违章操作。王某在发现自动车床故障后，在未关闭电源的情况下违章带电直接用手调整自动机故障，违反了《安全操作规程》中“排除故障，必须先停机再进行检查、调整”的规定。 　　2.2 间接原因 　　造成事故发生的间接原因是，员工的安全意识和自我保护意识淡薄；安全培训不到位，安全常识和安全操作能力欠缺；车间安全管理不到位，未能及时纠正员工带电调整设备的违章行为。 　　3 采取的主要措施 　　3.1 召开会议，通报事故 　　事故发生后，车间立即召开安全生产专题会议，将事故经过、原因向全车间通报，组织员工认真学习、讨论，深刻吸取事故教训，以避免同类事故的发生，同时，也将事故通报张贴到车间公告栏，给全车间职工敲警钟。另外，在全公司工作会上进行事故通报，让全公司引以为戒，“一个车间出事故，整个公司受教育”。 　　3.2 开展安全教育培训 　　组织全体员工学习《安全管理制度》，学习自己工作岗位的《安全操作规程》，学习应急预案和现场处置方案，增强员工的安全意识，提高他们的安全技能和自救、互救能力。 　　3.3 开展自查 　　举一反三，开展安全生产自查，查找单位是否还存在类似的违章行为，查找隐患，并立即整改已经查出的问题。 　　4 事故反思 　　从事故统计分析来看，90%以上的事故都是由违章作业引起的，一些看似无关紧要的小事，最终都将成为事故的导火索。因此，我们必须引以为戒，举一反三，积极反思，反思员工、班组长、车间主任、相关管理部门、各级领导应担负起的责任，反思安全管理工作中存在哪些问题，反思员工身边还有哪些安全隐患。只有这样，我们才能从失败中总结经验，吸取教训，避免事故重演。 　　4.1 违章心理导致习惯性违章 　　发生违章问题的主要原因是操作者存在麻痹心理和侥幸心理。操作人员自认为技术过硬，熟悉现场设备系统，盲目相信自己的经验，没有严格遵守规章制度和操作规程。此外，因为之前多次类似违章行为都没有引发事故，所以，员工抱有侥幸心理，认为即使偶尔有一些违章行为也不会引发事故。就是这种“偶尔违章没有发生事故”的情况导致一些违章行为演变成了一种“工作经验”，进而埋下了习惯性违章的祸根。习惯性违章容易使人有章不循，对事故失去警惕性，最终导致事故的发生。因此，反“习惯性违章”是安全生产工作的当务之急，是遏制安全事故强有力的措施之一，也是安全生产工作者面临的重要课题。 　　4.2 管理不到位 　　出现违章违纪情况的另一个方面原因是管理不到位。现场安全生产监督管理不力，未能及时发现和纠正员工违章行为，管理不严，制止不力，安全管理流于形式。鉴于此，相关部门应加强安全生产管理，充分发挥专兼职安全管理人员的作用，扩大安全生产的监管范围，加大管理人员的现场巡查和监督力度，及时查处和整改事故隐患，纠正和制止“三违”现象。在现场监控中，管理人员要多提示、多告诫，注重培养员工之间相互关照、互相提示、团结合作和互相纠正违章的良好作风，及时发现、制止违章行为，营造安全生产氛围。 　　4.3 培训不到位 　　安全意识薄弱、安全素质不高归根到底是安全培训不到位。对员工安全教育培训不够，没有形成“安全第一”的自觉意识，没有深刻理解安全法律法规、规章制度和《安全操作规程》，无法将安全知识转化成保护自身安全的能力。鉴于此，相关部门应定期开展有深度、有实效性、有针对性的安全教育培训，提高员工