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全胃肠外营养（TPN）的临床应用 〖查阅：365次〗?〖发布时间：2008年6月27日〗?〖 HYPERLINK Javascript:history.back(); 返回〗?〖 HYPERLINK Javascript:window.close(); 关闭页面〗 ? 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。 1.TPN的成分和作用 1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。 我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。 1.2脂肪 以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。 根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50％的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。 目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60％的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10％、20％、30％等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。 在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高；双重能量系统比单一能量系统更为有效，更具省氮效应；能避免单独输注