设 备 检 维 修 安 全 作 业 证 JXZ第 号.docVIP

PAGE 设 备 检 维 修 安 全 作 业 证 JXZ第 号 交出方项目栏 设备位号及名称 设备所属单位 检修形式 □ 计划检修 □ 非计划检修 □ 日常维护 □ 技改安装 □ 其他形式检修 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 检修内容 可能涉及的物质 □氯气 □氢气 □烧碱 □氯化氢 □盐酸 □次氯酸钠 □电石 □乙炔 □氯乙烯 □光气 □CO □甲苯 □硝酸 □硫酸 □MNT □DNT □MTD □OTD □ODCB □TDI □乙二醇 □甲醇 □双氧水 □氮气 □蒸汽 □其他： 可能存在的危害 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □其他： 安全措施 安全措施填写说明：（在“□”内，需要的打“√”，不需要的打“×”） 交出方安全条件 个人防护设备 □切断工艺流程 □传动设备断电 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备吹扫置换 □断开或盲板隔离 □焊接护目镜 □安全帽 □分析合格 □气体检测仪 □安全鞋 □防毒面具 □通风 □防爆设备、工具 □正压式呼吸器 □防化服 □围栏、警戒线 □现场监护 □防护手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救冲淋设施 □防护面具 □防酸碱服 □夜间照明或警示 □消防设施、灭火器 □安全带 □安全绳 □附近无危险作业 □其他： □逃生设施 □其他： 本人已确认现场所有条件都满足要求，同意交出设备并进行作业。 设备交出负责人： 年 月 日 时 分 本人已确认现场所有条件都满足要求，同意交出设备并进行作业。 当班班长： 年 月 日 时 分 本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意设备检维修作业，并承诺坚守现场。 交出方监护人： 年 月 日 时 分 作业方项目栏 作业单位 联系电话 作业人员 本人在作业开始前，已经对照上述安全措施进行了确认，因此我进行作业。 作业人员： 年 月 日 时 分 本人已对现场安全措施进行了检查，符合设备检维修作业相关要求，因此我同意作业。 作业方负责人： 年 月 日 时 分 本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意设备检维修作业，并承诺坚守现场。 作业方监护人： 年 月 日 时 分 审批 本人已同作业单位（人员）对现场安全措施进行了检查，符合设备检维修作业相关要求，因此我同意作业。 车间主任审核： 年 月 日 时 分 设备管理部审批： 年 月 日 时 分