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巨大肩袖损伤研究概况 　　【关键词】 巨大肩袖损伤； 修复重建； Rotator Cuff Tears； 研究概况 　　肩关节是人体活动度最大的关节，它的稳定性是由关节囊、周围韧带及肩袖所维持。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱分别于肩关节的上、后及前方在肱骨解剖颈处形成的袖套状结构[1]。肩袖对于肩关节的稳定性及活动度有重要的作用，肩袖损伤对肩关节有着巨大的影响。此类疾病最早是在1834年由Smith发现的，但当时并没有引起足够的关注，后来Codman发现其是引起肩关节疼痛的一种重要原因，这才被广泛重视。目前，肩袖损伤的分类主要有按损伤的外形及位置分类、按肩袖完整的破坏程度分类、根据累计肌腱的数目进行分类等，其中较为常用的分类是根据撕裂最大处的距离分为：小撕裂（距离5 cm）。 　　1 巨大肩袖损伤的定义 　　所谓巨大肩袖损伤是指多根（2根以上）[2]组成肩袖的肌腱断裂、单根肌腱撕裂或断端回缩3 cm 以上。巨大肩袖损伤由于其症状严重，治疗困难，被越来越多的临床医疗工作者所重视，其临床特点也较为明确：断裂的肌腱回缩超过关节盂边缘，肩关节无力，周围肌力减弱，且往往伴有肩关节撞击症。常见的巨大肩袖损伤多伴有肱二头肌长头肌腱断裂，损伤后如长期不处理，肩袖无法自愈，随着脂肪浸润，病情会进一步加重，增加修复难度。巨大肩袖损伤最常受累的是肩胛下肌和冈下肌，有时伴有小圆肌撕裂，因此，巨大肩袖损伤多为后上方的撕裂，巨大肩袖损伤不仅会引起肩关节疼痛及相关的活动障碍，由于其损伤范围较大，还会使肩关节稳定性丧失[3]。 　　2 巨大肩袖损伤病因及病理学机制 　　巨大肩袖损伤往往是由多种因素长时间作用所导致，最常发生在离冈上肌腱止点约1 cm处，此区域常被认为缺血危险区[4]。巨大肩袖损伤往往由一般损伤发展而来，国外研究学者把肩袖疾病分成三个阶段。阶段一包括肩袖水肿和出血，尤其是冈上肌肌腱，阶段二是一个炎性浸润到纤维变性的过程，阶段三为肩袖肌纤维撕裂。根据相关临床资料，一些学者总结出与巨大肩袖损伤相关的主要因素有：（1）血管因素：一些学者认为肩袖损伤好发于冈上肌止点处，因此处血液供应较差，对于一些相对较小的损伤自行修复能力较弱，长期积累容易导致肩袖的损伤[5]。（2）肩袖组织的自身退变：每次肩关节的活动都会伴有肩袖的磨损，年纪较轻者，对这种磨损的抵抗力较强，随着人年纪的增大，肩袖腱性组织的蜕变，对这种磨损的抵抗能力也就逐渐减弱，长期积累易导致巨大肩袖损伤。（3）肩关节相关疾病累计肩袖：常见的如肩关节撞击综合征。（4）外力的作用：通常在外伤情况下，外力会不同程度上对肩袖产生损伤，但有研究证明，长期重复的较小作用力对于肩袖的危害要远远大于单次的巨大外力作用。目前认为，巨大肩袖损伤导致肩关节疼痛且会伴有不同程度的肩关节功能障碍。研究结果证明，肩关节稳定性主要在于横断面及冠状面的力学平衡，这两个方面力量的平衡是肩关节稳定性基础，但这两个平面的平衡都有赖于肩袖的维持，因此，当肩袖巨大损伤时，这种平衡就会丧失，导致肩关节的功能障碍。Burkhart认为根据肩袖损伤的不同部位及程度，肩关节会有不同的症状，主要分为三种：（1）单纯涉及冈上肌肌腱的损伤，肩关节的功能可有所保留；（2）肩胛下肌和冈下肌或同时有小圆肌的巨大撕裂，肩关节稳定性丧失；（3）肩袖所有相关肌腱全部撕裂，此时肱骨头会上移至肩峰下，最终导致肩关节功能严重受损甚至完全丧失[6]。这些相关的病因及病理学机制，对于指导临床治疗机预防肩袖损伤有着重要的意义。 　　3 巨大肩袖损伤的诊断 　　诊断肩袖损伤要全面分析患者的病情特点、发病原因、疼痛情况、关节活动度、相关的查体试验等，并结合相关的影像学检查。 　　3.1 巨大肩袖损伤多伴有肩关节撞击综合征，对巨大肩袖损伤患者进行体格检查时，首先要做肩关节撞击的检查试验，常见的有Neer撞击征、撞击试验、Hawkins-Kennedy试验、Jobe试验、内旋抗阻负重试验、Gerber喙突下撞击试验等，这些体格检查均提示肩关节存在着撞击。直接反应肩袖损伤的体格检查有：Lift-off试验、压腹试验、外旋应力试验、外旋滞后试验、坠落试验及内旋滞后试验[7]。通过以上检查，可对肩袖损伤的情况有一个初步的了解，为疾病的临床诊断提供重要的参考依据。 　　3.2 诊断肩袖损伤的影像学检查 （1）核磁共振检查：MRI可以多角度、多层面、多层次的扫描显像，通过正常及异常组织的不同信号特征，可清晰的显示肩袖的解剖结构及组织损伤状况，是目前诊断肩袖损伤的首选辅助检查[8]。肩袖肌腱在MRI所有序列中均呈中低信号[9-10]，通过MRI上反映的不同信号，扫描的不同层面及方向，可以清楚的分辨出相应的肌腱的连续性、水肿程度及是否脂肪浸润。巨大肩袖损伤由于肩袖