第七课：肩关节脱位急诊复位方法汇总.docxVIP

JAAOS 综述：肩关节脱位急诊复位方法汇总 来自美国纽约的 Thomas?Youm ，2014 年 12 月的 JAAOS 杂志 摘要： 肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。因此，肩关节也是最容易出现脱位。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。发生率已上升到每年 1 万人里面就有 24 例发生肩关节脱位。初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。 病理解剖 肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。 静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。 肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。 和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。肱骨头的关节面要比肩胛盂大 3 倍，在肩关节处于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨头关节面与肩胛盂存在接触。因此，关节滑液产生的粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂的关系。 表 1?维持盂肱关节稳定的静态和动态结构 静态稳定结构 功能 喙肩弓 前上方稳定 肩胛盂 后下方稳定 盂唇 包裹关节面，真空封闭 关节囊/盂肱韧带 多方向的稳定 ??盂肱上韧带 外展时提供稳定 ??盂肱中韧带 外展45°时提供前方稳定和外旋稳定 ??盂肱下韧带 外展90°时提供前后稳定和内旋/外旋稳定 动态稳定结构 三角肌 下方稳定 肩袖 将肱骨头压向肩胛盂 肱二头肌长头肌腱 外展时顶压肱骨头 肩胛周围肌肉 稳定肩胛骨，调节肩胛肱骨节律 ?由于缺少关节窝相对较小并且平坦，肩关节缺少骨性结构的约束，软组织结构就成为维持肩关节稳定的主要因素。盂唇占到关节窝深度的?50%，提高了关节盂的面积，增加了肩关节的稳定性。 盂唇和肩袖对于维持肩关节的密封和中心加压不可或缺。盂唇的任何损伤都会破坏关节内的真空状态并改变肩关节的生物力学。一旦肩关节的负压封闭结构被破坏，肱骨头将会向下移位。 关节囊的损伤会导致肱骨头出现移位，并在损伤相反的方向上出现不稳。喙肱上韧带可以对抗肱骨头向下移位，并且是对抗肩关节内收的主要结构。喙肱韧带的形态和大学并不固定，很难描述，有 30% 的人群缺少喙肱韧带。如果存在喙肱韧带，它可以对抗肱骨头向前移位并现在肩关节外展 45°时的外旋活动。 喙肱下韧带有三束组成，是喙肱韧带中最强韧的结构，对限制肱骨头向前下方移位提供最强的稳定作用。喙肱下韧带的前束通过限制肩关节外展 45°至 90°情况下的外旋来防止出现前脱位。 肩关节的动态稳定结构包括：三角肌、肱二头肌、肩袖以及肩胛骨周围的肌肉。既往曾经认为肩关节外展时肱二头肌的长头腱压迫肱骨头来增加稳定，但是肌电图对于肱二头肌肌腱的生物力学功能的研究结果却并不一致：在肩关节主动外展时，有些人群出现了肱二头肌的收缩，而另外有些人群并无出现肱二头肌的收缩。 肩袖通过凹陷压迫（concavity?compression）现象对肱骨头和关节盂之间提高动态加压。组成肩袖的肌肉与关节囊直接附着，通过增加关节张力来维持肩关节稳定。在肩关节活动时，主动将肱骨头压向关节凹提供额外的支撑。此外，感觉受体感知关节囊伸展和肩关节运动产生肌肉反射从而进一步提高肩关节的稳定性。 斜方肌、菱形肌、背阔肌和肩胛提肌稳定肩胛骨提供动态稳定。当盂肱关节主动外展时，肩胛骨围绕胸部旋转，这种同步活动被称为肩胛 - 肱骨节奏。存在肩关节不稳的患者在肩关节前屈时存在肌肉的过度延长或延迟回缩，增加了脊柱的倾斜，从而改变了正常的肩胛 - 肱骨节奏。下方斜方肌和前锯肌的运动降低也会造成肩胛 - 肱骨节奏改变。 分类 肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。当出现非创伤性的肩关节脱位时，需要考虑肩关节的深部组织出现病变，例如 Ehlers-Danlos 综合征或骨骼异常例如肩胛盂发育不全或后屈过大。 （译者注：Ehlers-Danlos 综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征，是由 Ehlers(1901 年) 与 Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结