全民健康保险第一、二、三类保险对象投保申报表.PDFVIP

範例一( ) 表號：承表D E G H 勞工保險證號 勞 保 局、健 保 局 局 分局 1). 勞 工 保 險 加 保 申 報 表 收 件 章 轄區分局 全民健保投保單位代號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 民國 101 年12月 01日申報 營利事業統一編號 全民健康保險第一、二、三類保險對象投保申報表 民國 年 月份第 號表 或非營利扣繳編號 申 報 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 加保者 〈 ※勞 工 退 休 金 提 繳 申 報 表 〉 稱謂 健保局核定 (打ˇ) 出生年月日雇主自 勞保月投保 國民身分證統一編號 (民前出生者請願參加 薪資、全民 國民身分證統一編號 出生年月日代號 合於健保投保條件 生 效 日 勞保請 本 眷 姓 名 加註「-」) 打(詳 健康保險投 姓 名 民前出生者請( (詳見 （居留證或護照號碼） 見 說 明 保金額（元） （居留證或護照號碼） 加註「-」) 說明十 原 因 日 期 期 人 屬 六) （詳見說明九、十） 一) 2). V 王大明 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 70.1.1 30000 新進 101.12.1 年 月 日 年 月 日 以上資料請依國民身分證所載資料以正楷填寫 勞保局、健保局填用 投保單位名稱：健保股份有限公司 ✽請加蓋大小章 受 理 號 碼 3). 地址：11049台北市信義區信義路 X段 X號 X樓 勞保加保 電話： (02)8101-XXXX