抗凝治疗合并症汇编.ppt

肝素类的主要不良反应 出血 为最常见副作用，主要因药物过量所致。 监测APTT/FXa；鱼精蛋白中和。 (2) 过敏反应 偶见发热、荨麻疹、哮喘、结膜炎、鼻炎、头痛、恶心、呕吐。过敏性血管反应或休克少见。 (3) 长期应用可致脱发、骨质疏松及自发性骨折。 长期用药适时过渡到口服抗凝。 (4) 血小板减少（HIT）。 局部皮下注射普通肝素导致的皮肤坏死 任何类型肝素，无论何种给药途径和剂量，都可诱发HIT UFH（1~3%）＞LMWH（0.2%）＞磺达肝癸钠 外科＞内科＞孕妇/新生儿 女性＞男性 与年龄无关 肝素诱导性血小板减少症（HIT） I型：非免疫机制导致的血小板体外聚集，较常见，通常发生于肝素使用后1-3d，PLT仅轻度下降，无出血及血栓等并发症，可自行恢复。 II型：免疫机制导致，通常发生于肝素使用后的5-14d，PLT降低50%，常见血栓并发症。发生率1-3% 患者人群 HIT发生率（%） 术后患者 预防剂量普通肝素 1~5 治疗剂量普通肝素 1~5 肝素冲管 0.1~1 LMWH（预防或治疗剂量） 0.1~1 心脏术后患者 1-3 内科患者 肿瘤 1 预防或治疗剂量普通肝素 0.1~1 预防或治疗剂量LMWH 0.6 ICU患者 0.4 肝素冲管 0.1 产科患者 0.1 4Ts临床可能性评分系统 4T’s 2分 1分 0分 血小板计数减少 50%或PLT最低值≥20×109/L 30%-50%或PLT最低值10～19×109/L 30%或PLT最低值10×109/L 血小板减少出现的时间 5～14d；或≤1d（近30d内有肝素应用史） 5～14d 但不确定；或14d；或≤1d（近30-100d内有肝素应用史） ≤4d且无近期肝素应用史 血栓形成或其它后遗症 新发血栓形成（确诊）；肝素注射部位皮肤坏死；静脉肝素注射后出现急性全身反应 进展性或复发性血栓形成；非坏死性皮肤损害（红斑）；可疑血栓形成（未证实） 无血栓形成 其他原因所致的血小板减少 无明显原因 有可能的原因 有明确的原因 临床可能性评分：高可能性（6～8分）；中可能性（4～5分）；低可能性（0～3分） 功能检测: 血小板活化试验 抗原检测：免疫学方法 酶联免疫吸附试验（EIA）； 液相EIA； 微粒免疫凝胶法； 血清素释放试验（SRA，洗涤血小板）； 肝素诱导的血小板聚集试验（HIPA，洗涤血小板）； 血小板聚集试验（PAT，枸橼酸钠抗凝的富血小板血浆）； 血小板微颗粒（流式细胞仪） HIT诊断：实验室检测 如何诊断HIT？ HIT诊断 临床可能性评估（4Ts评分） 可能性大 （≥4分） 可能性小 （4分） SRA EIA 阳性 排除其他病因 确立诊断 强阳性 阴性 排除诊断 弱阳性 临床特征 实验室 检测 √ 哪些患者推荐进行PLT监测？ HIT发生风险1%的患者，推荐在肝素使用后的d4~d14内每2~3d进行PLT计数的监测（或直至肝素停用） HIT发生风险1%的患者，不推荐常规进行PLT计数的监测 采自协和医院资料 采自北京协和医院资料 HIT的预防 避免滥用肝素 避免使用牛UFH 尽量使用LMWH/戊糖肝素 减少肝素累积使用量 需长期抗凝者宜适时过渡到华法林 采自北京协和医院资料 香豆素类：华法林 凝血因子间接抑制剂 肝素类 依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用 大多有诱发HIT的风险 非口服给药 随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强 凝血因子直接抑制剂 香豆素类：华法林 凝血因子间接抑制剂 肝素类 凝血因子直接抑制剂 与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比 不依赖体内的抗凝血酶 无诱发HIT的风险 单一因子靶向性抗凝活性 凝血酶直接抑制剂 因子Xa直接抑制剂 达比加群 -- 直接IIa抑制剂 达比加群 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 利伐沙班（Rivaroxaban)直接Xa因子抑制剂：不依赖AT 利伐沙班 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 第一个直接FXa抑制剂 抑制游离的和与纤维蛋白 结合的FXa 口服，一日一次 快速起效（2－4h达峰） 固定剂量