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慢性心衰社区管理策略 　　关键词 慢性心衰 社区管理 策略 　　慢性心衰是各种心脏疾病发展到终未阶段的一种临床综合征，它严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命安全，需要长期规范的治疗干预。慢性心衰的管理是一个长期艰巨的过程，普及健康知识，及时评估心衰程度，合理的安排生活起居，积极控制心衰的危险因素，长期的、科学规范药物治疗，积极预防心衰的各种合并症，才能降低其死亡率，最终延长患者寿命。 　　病历资料 　　患者，女，79岁，因反复胸闷3年，加重伴气喘8天，2010年10月8日就诊某三甲医院，心电图：急性下壁、前间壁心肌梗死，肌钙蛋白定量1.96μg/L，脑利钠肽（BNP）2626pg/ml，血糖23.2mmol/L。诊断为急性心肌梗死；心功能不全、心功能Ⅲ级；2型糖尿病。经治疗38天出院，出院时：慢性心衰，心功能Ⅲ级，BNP 2295pg/ml，患者卧床时无气喘，洗脸、吃饭均会出现气喘，不能从事任何体力活动。 　　患者出院后社区管理治疗：①社区医生每周1次巡诊。进行健康宣教，普及心衰知识，指导生活起居，监督医嘱执行情况，并对心衰做出评估。②患者每天自我进行体重、血压、心率监测，并记录24小时出入量，每周进行简易6分钟步行试验。并做好健康日记。③口服培朵普利、美托洛尔、螺内酯、呋噻米、地高辛、曲美他嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯，以及降血糖药等，并根据病情变化作适当调整。 　　通过3年的社区管理治疗，患者现在（2013年9月10日）心功能Ⅲ级，体重43.4kg、血压90/50mmHg、心率90次/分，能自己洗澡、吃饭、简单整理家务等活动，简易6分钟步行试验约200m，BNP 1740pg/ml、空腹血糖6.4mmol/L（2013年6月26日）。 　　社区医生管理慢性心衰的主要策略 　　普及心衰健康知识：进行心衰知识的普及教育，是社区防治慢性心衰的基础性工作，是社区医生进行心衰管理的重要内容，是患者学习心衰知识、提高自我管理能力、控制诱发因素的有效途径[1]。健康宣教的内容：包括慢性心衰的病因，心功能的分级及临床特征，心衰的治疗目标，如何控制心衰，饮食、运动的合理安排，常用药物的不良反应，心衰自我监测的内容，心衰加重的诱因，心衰患者的心理变化及家庭人员的配合等。宣教的形式可以灵活多样，社区宣传栏，印发健康小报，集中心衰患者、高危人群及其家庭成员上卫生课，通过巡诊、电话咨询进行单人指导及社区患者的现身说教等。社区宣教要求浅显易懂，生动有趣，利于患者接受，提高教育普及的效果。可以提高患者对心衰的认识，了解慢性心衰的危害性，促进人们自觉地选择有益的健康行为和生活方式，降低或消除影响心衰的危险因素，提高服药的依从性，更好地参与心衰的自我管理。 　　慢性心衰评估分级：社区医生对心衰评估：目前临床上对心衰的评估，主要采用纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级。根据社区医疗实际，采用我国慢性心衰诊断治疗指南的A、B、C、D4个阶段，结合NYHA分级进行心衰的评估。将心衰患者分为：①阶段A（前心衰阶段）：心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏结构和功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。该阶段的重点在于强调心衰的预防，针对高危人群控制危险因素和治疗原发病。②阶段B（前临床心衰阶段）：无临床心衰的症状和体征，但已有心脏结构的改变。该阶段的重点除控制危险因素以外，关键在于阻断或延缓心肌重构。③阶段C（临床心衰阶段）：这一阶段包括NYHAⅡ级、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者，此阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。该阶段治疗重点是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，也是社区管理治疗的重点和难点，除阶段A、B的措施外，常规应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改善症状可加用地高辛。④阶段D（难治性终未期心衰阶段）：该阶段患者有进行性结构性心脏病变，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预治疗。该阶段患者都需住院治疗。 　　监测心功能变化：①体重监测：心衰患者每天进行体重称量，并做好记录，称量要在清晨如厕后、进食早餐前进行。如果心衰患者每天体重增加1kg以上，或者3天内体重增加超过2kg以上，认定其有体液潴留存在。如果持续、快速地增长（1kg/日）是心衰恶化的重要线索。②血压、心率监测：血压和心率是反映心脏基本功能的重要指标，同时也是反映药物治疗效果和不良反应、心脏病危险因素控制的重要依据。血压、心率的监测宜选择在清晨起床前、晚上睡觉前进行，并做好记录，血压宜控制在130/80mmHg以下，每天波动一般不要超过20mmHg，心率60～100次/分。③记录出入量：记24小时出入量，是观察体内水的平衡的一项简单有效的方法。可以判