慢性硬膜下血肿手术治疗方法探讨.docVIP

慢性硬膜下血肿手术治疗方法探讨 　　【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿的治疗策略、手术方法及疗效。方法 总结46例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，对不同类型患者手术方法的选择以及疗效进行对比。结果 46例患者中行双侧开颅9例（其中单纯钻孔5例，开骨瓣1例，开骨瓣加钻孔3例），行单侧开颅37例，（其中开骨瓣25例，钻孔中开单孔3例、双孔9例）。结论 慢性硬膜下血肿CT或MRI提示：包膜较厚或有钙化的慢性硬膜下血肿首选开骨瓣手术；对于其他情况则作颅骨钻孔闭式引流术。根据患者实际病情作出合理的治疗方案，可获得满意的疗效。本组患者无一例复发。 　　【关键词】 老年；慢性硬膜下血肿；闭式引流术 　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)病例逐年增加，绝大多数都有头外伤史，尤以老人居多，本文对2006年1月至2012年5月收治的46例病人治疗策略、手术方法及疗效进行总结，并就临床特征和治疗方法进行讨论。1 资料与方法 　　1.1 临床资料 46例患者中男40例，女6例，年龄35岁-91岁，平均年龄62.5岁。有明确头部外伤史34例，余12例外伤史不详。 　　1.2 临床表现 意识清楚，伴有头痛、头昏、行走不稳者14例，智力、精神异常者2例，恶心、呕吐者20例，锥体束征阳性者20例，感觉异常者12例，肢体抽搐者1例。 　　1.3 影像学检查 本组病例均行头颅CT或MRI检查，按多田氏公式计算血肿量，其中血肿量在30-50ml者5例，50-100ml者36例，100-200ml者5例；单侧血肿37例，双侧血肿9例（均为幕上大脑凸面）。其中低密度17例，混杂密度影29例。 　　1.4 治疗方法 本组46例均行手术治疗，其中37例行单侧手术治疗，9例行双侧手术治疗。钻孔引流术：局麻+强化麻醉下，或全麻下，在头皮上血肿最厚投影范围内作一垂直切口，充分牵开皮肤暴露颅骨后钻一直径约1.5cm的小孔，咬除骨周围颅骨外板成斜坡形，骨蜡止血，硬膜电凝后+字切开，将血肿缓慢放出，待压力下降后，将10号双侧孔导尿管轻柔置入血肿腔内各个方向，用大量生理盐水反复缓慢冲洗至流出液清亮。悬吊硬膜并检查无活动性出血后，将前端剪有侧孔的10号硅胶引流管放入血肿腔约2-3cm，硅胶引流管未端经皮下隧道切口旁引出头皮，用适量的生理盐水填充血肿腔至无气体溢出，将硅胶引流管未端置于高位并夹闭，逐层缝合切口后直接与闭式引流袋相连接。骨瓣开颅血肿及包膜清除术：全麻插管下，在头皮上血肿最厚投影范围内作一“﹥”形头皮切口，于颅骨钻四孔后形成菱形状骨瓣，移走骨瓣，悬吊硬膜，硬膜腔电凝后，以电刀打开一小孔，缓慢放出陈旧性血液，待压力下降后，沿骨窗缘约1cm处以电刀切除其间的血肿包膜，吸除骨窗下血块，并以10号双侧孔导尿管轻柔置入血肿腔内各个方向，还纳骨瓣，以耳脑胶固定骨瓣，用大量生理盐水反复缓慢冲洗至流出液清亮。检查无活动性出血后，将前端剪有2-3个侧孔的10号硅胶引流管放入血肿腔内，硅胶引流管未端经皮下隧道切口旁引出头皮，用适量的生理盐水填充血肿腔至无气体溢出，再将硅胶引流管未端置于高位并夹闭，逐层缝合切口后直接与闭式引流袋相连接。手术时间1.0-2.0h，平均1.5h。术后患者均采用头低患侧卧位，多饮水，适当补充低渗生理盐水，不使用脱水剂，引流时间2-5d，平均2d。具体引流时间由从血肿腔引流出液体的颜色、量及病人的临床表现和头颅CT检查显示的血肿腔缩小情况决定。本组病例大部分在48小时内拔管。2 结 果 　　本组所有病例均作手术前后CT或MRI扫描，跟踪随访1-3月，临床症状完全消失为治愈标准，46例患者均自愈。3月复查头颅CT显示，残腔仍有低密度积液者5例，量均在20-30ml以下，余无异常发现。3 讨 论 　　慢性硬脑膜下血肿系属头部外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，常见于老年人及小儿，占各种颅内血肿的10%，双侧血肿的发生占10%左右［1］。慢性硬膜下血肿发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时脑组织移动度增大，致桥静脉撕破或静脉窦、蛛网膜粒、硬膜下水瘤受损、出血，非损伤性慢性硬膜下血肿与脑血管病变相关。对于慢性硬膜下血肿扩大的原因与病人的脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。 　　交通事故增多、人口老年化加剧，CT及MRI检查的普遍应用，慢性硬膜下血肿的发病率呈上升趋势。由于老年患者颅脑损伤轻微，受伤史易被遗忘，有的病人又无明显外伤史，患者主要表现为头痛、头昏、进行性智能障碍、痴呆、精神异常以及局灶性神经系统损害，而此类人群大多数有高血压、冠心病等疾病，易被误诊为脑血管病、老年性精神病、痴呆等，成人对于颅内压增高耐受性差，故能及早发现，小儿酷似脑积水，对疑似病人应及