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第十二章 救护技术 学 习 目 标 掌握-----气管插管和气管切开的注意事项；呼吸机的使用方法与护理 熟悉-----气管插管的操作方法、适应症、禁忌证及气管切开的常见并发症；环甲膜穿刺、切开术的操作方法及注意事项；呼吸机的并发症及处理 概 念 气管内插管（Endotracheal Intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 适 应 证 禁 忌 证 呼吸道损伤：喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿，咽喉部烧灼伤 呼吸道梗阻：肿瘤或异物 胸主动脉瘤压迫气管者 颈椎骨折、脱位者 操作步骤—— 1、摆体位 操作步骤—— 2、开口 操作步骤—— 3、显露会厌 操作步骤—— 5、插入导管 操作步骤—— 6、拔导丝退喉镜 操作步骤—— 7、确定位置 经口明视气管插管侧面观 经鼻气管插管 1、选择合适鼻孔 2、鼻腔滴石蜡油，清醒者作咽后壁喷雾麻醉 3、导管插入鼻腔 4、沿下鼻道推进，经鼻后孔到咽腔 5、趁吸气时向前推进，听到气流或咳嗽表明导管已进入声门 6、确定导管是否在气管，其它步骤同口插管 正确手法 位置错误 两种气管插管进路比较 注意事项 气囊每2-3h放气15分钟 经口气插72h ，必要时改气切 气道护理：湿化，吸痰 拔管后护理：血气 拔管指征及方法 指征：意识清楚、生命体征平稳、有咳嗽反射、血气正常 方法：吸痰，在咳嗽反射或呼气时将管拔出 适应证、禁忌证 上呼吸道阻塞：如喉梗阻 下呼吸道阻塞：排痰功能减退 需长期进行人工通气者 预防性气管切开：作为口腔、咽等大手术的辅助手术 其他：如呼吸道异物不能经喉取出者 严重出血性疾病 气管切开部位以下占位性病变引起呼吸道梗阻者 物品准备：气管切开包、气管套管（小儿用0-3号，成人用4-6号）等 患者准备 操作方法 体位：仰卧位，下颌、喉结、胸骨切迹同一直线 消毒、铺巾 麻醉 自环状软骨下缘至胸骨上凹作正中切口 分离皮下组织等，暴露气管 切开气管第3、4或4、5软骨环 插入气管套管 注意事项 术中：切口保持在正中线，不要伤及第1软骨环 固定：注意松紧度，插入一指为度 湿化空气 内套管每4-6h更换 拔管：全堵管24－48h后呼吸平稳、发音正常，拔管后无菌纱布覆盖 操作方法 患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜。 用右手将16号粗针头在环甲膜上，与皮肤成35-45°角下刺，通过皮肤、筋膜及环甲膜。 注意事项 1. 一旦复苏成功应立即改为气管切开或尽早进行消除病因的处理。 2.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。 3. 注意止血，以免血液反流入气管。 二、环甲膜切开适应证 1．因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时。 2．昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。 3．牙关紧闭经鼻插管反复失败。 4．疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。 注意事项 1.进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁结构。 2．切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难等严重的喉功能障碍。 3.切口的部位应接近环状软骨的上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。 4.环甲膜切开置管术是应急手术，带管时间不得超过48小时，以免发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，应作常规气管切开术。 CVC适应证、禁忌证 外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。 急救时需快速经脉补液、输血、给药和监测中心静脉压者。 需长期肠外营养者 穿刺法行心导管检查术者 禁忌：有出血倾向或局部感染者 注意事项 避免反复多次穿刺，以免形成血肿。 严格无菌操作，疑有导管源性感染，应做导管头培养。 防止血液在导管内凝集,经常用肝素液冲管。 动脉穿刺置管 适应证： 重度度休克病人扩容 特殊检查:如选择性动脉造影及左心室造影。 有创血压监测 治疗作用:如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。 动脉采血，如血气分析。 禁忌证： 有出血倾向、局部感染、侧支循环差 1.选择穿刺部位： 股动脉、肱动脉、桡动脉，以左手桡动脉为首选。 2.进针点： 桡动脉搏动最强点处 操作方法 常规消毒皮肤，带手套，铺洞巾。 无菌操作，与皮肤呈20°-25°夹角进针，穿刺见动脉血略进针0.5 mm，退针芯置套管固定。 操作完毕后，迅速拔针，压迫针眼5分钟以上，防止出血 注意事项 必须严格无菌操作，以防感染。 如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟以上。 一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。 置管期间用肝素液冲洗，保持通畅，预防血栓形成。 目的 维持代谢所需的肺泡通气 纠正低氧血症和改善氧运输 降低呼吸作功 适应证 外科疾病