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心腔内心电图引导心脏再同步化治疗优化初步研究 　　[摘要]目的研究心腔内心电图引导的心脏同步化治疗优化的可行性。方法入选23例患心脏再同步化治疗患者，根据自身体表心电图QRS波宽度分为A组（QRS波宽120～150ms）、B组（QRS波宽150ms），术后1～2周行传统心脏超声引导优化和心腔内心电图引导的优化。比较两者优化结果的相关性。结果A、B两组应用传统心脏超声优化和心腔内心电图引导的优化的房室间期相关性良好（r2分别为0.87和0.95）。A组双心室间期（VV间期）相关性不佳（r2=0.19，P0.05），B组相关性良好（r20.05，P0.01）。结论左心室内机械失同步化为主（心室间电生理同步性）患者中应用心腔内心电图引导的优化的可行性有待进一步研究。 　　[关键词]心脏再同步化治疗；心腔内心电图；优化双心室顺序起搏治疗可以进一步提高机械效应，减少纵向收缩延迟和二尖瓣反流，提高左心室射血分数[1]。但是优化顺序起搏目前还没有一种简便易行的方法。心腔内心电图引导优化方法操作简单，但是临床疗效尚未明确。本文是一个小样本前瞻性双盲研究，验证这种优化方法的可行性。 　　1资料和方法 　　1.1一般资料：选择在本院和浙江省中医院2009年6月至2012年6月慢性充血性心力衰竭患者，23例患者符合2009年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议》的Ⅰ类适应证[2]。置入美国圣犹达CRT或CRT_D的患者（Epic HF或者Atlas HF）。患者排除标准：（1）无心房自身电活动（心房频率40次/分）；（2）检查时发作心房颤动；（3）超声影像透声条件不佳；（4）完全性房室传导阻滞。 　　根据体表心电图将患者分为A组和B组，A组患者体表心电图QRS波宽度120～150ms，B组患者QRS波宽度150ms。两组间年龄、性别NYHA心功能评级和左心室射血分数（LVEF）均无统计学差异，.。表1A组和B组患者的临床特征 　　项目A组（n=8）B组（n=15）P值年龄60.0±15.065.0±12.00.05性别男/女5/37/80.05NYHA？Ⅲ48心功能分级Ⅳ470.05LVEF26.1±3.527.2±3.40.05QRS波宽度（ms）141.5±13.9160.4±18.80.011.2方法： 　　1.2.1超声评估方法：所有的患者术后1～2周进行心脏超声评估。使用检查仪为GE Vivid7，超声探头为M3S（3MHz）。患者取左侧卧位，常规进行心腔大小和心功能的测量，采集主动脉速度时间积分（AVTI）。根据美国超声协会指南将左心室分为12个节段[3]，测定12个节段达峰时间的标准差（SD）。房室间期（AV/PV）优化，起搏心率高于窦性心率5～10次/分，AV测试6个参数（90，110，130，150，170，190ms），窦性心律下进行6个PV参数测试（60，80，100，120，140，160ms）。测试终点：获取最大E_A峰间距，同时获得最大AVTI。双心室间间期（VV）优化，VV间期测试9个参数（左心室提前+80ms，60ms，40ms，20ms，右心室提前+20ms，40ms，60ms，80ms）。测试终点：获取最大的AVTI和最小的SD。每次测试间隔一分钟，等待血流动力学稳定。 　　1.2.2腔内心电图（IEGM）引导的自动优化：应用美国圣犹达公司Quick OptTM算式，进行AV（房室间期）间期优化和VV间期（双心室间期）优化。根据获得的最佳参数进行优化。然后测定主动脉VTI和左心室12个节段收缩达峰时间的标准差。 　　所有超声检测和数据统计都由双盲法完成。 　　1.3统计学处理：采用SPSS 12.0版统计软件进行数据管理和计算。通过超声优化和IEGM方法获得的参数进行单因素线性回归分析，计算双侧95%的可信区间。其他计量资料采用（x-±s）表示，应用配对t检验，计数资料组内分析应用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　2.1手术成功率：23例患者均完成植入手术后1～2周内进行心脏同步化治疗优化，A组患者中3例左心室导线植入在侧静脉，4例后静脉，1例心大静脉；B组患者中6例植入到心侧静脉，8例心后静脉，1例心后侧静脉。 　　2.2AV/PV相关性：无论QRS波宽度大小，应用IEGM引导的房室间期的优化结果和应用传统的超声优化的方法A组和B组患者均具有良好的相关性。 　　讨论 　　临床研究表明心脏再同步化治疗中起搏时间间期优化可以提高CRT疗效。已发表的多项研究[4]，在双室顺序起搏与同步起搏比较，其疗效在统计学上有显著提高。两项研究[5]特别涉及到CRT无效患者，均显示在起搏间期优化后无效率下降。评价顺序起搏和同步