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急性胸痛诊断方法研究进展 　　【摘要】 急性胸痛主要包括心源性胸痛、非心源性胸痛两类，按照预后可分为致死性及非致死性，胸痛三联征是诊断的要点。急性胸痛的诊断主要包括经验性诊断、影像学检查、心电图、标志物检查等。以下就急性胸痛的诊断方法、主要致死性胸痛及非致死性胸痛的诊断要点进行综述。 　　【关键词】 急性胸痛； 急诊； 诊断； 进展 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.097 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）03-0183-03 　　胸痛是一种常见症状表现，也是急诊科收治的最常见的危重症表现之一，许多高致死性疾病都以胸痛为首发症状表现，或伴有胸痛，其中又以心源性猝死危害最大[1]。文献[2]报道显示，我国心源性猝死发病率约为41/100 000，特别是近年来青年人心源性猝死发病率明显上升，约1/3为30岁以下人群，以高压力职业人群为主。除心源性猝死外，肺动脉栓塞、急性心肌梗死等都威胁患者的生命安全[3]。这些致死性疾病往往都有明显的治疗时间窗。如何快速高效地鉴别诊断急性胸痛病因，争取治疗时机，对于降低胸痛死亡率、改善患者预后具有重要意义。本次研究试就胸痛的急诊诊断方法进行综述。 　　1 急性胸痛的概述 　　急性胸痛是急?\就医的常见原因，不同地区调查数据存在较大的差异，在美国急性胸痛是成年女性首位症状表现，是男性最常见急诊原因，占急诊患者的5%～20%[4]。在我国因老年人口比重不断上升，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前三位病因为急性冠脉综合征（ACS）、肺动脉栓塞、急性主动脉综合征（AAS），另外，非血管性疾病如食管炎等都可能引起胸痛。急性胸痛死亡率高于其他症状急诊入院者，在美国心肌梗死漏诊是急诊医疗纠纷的首位原因。对于高危因素的急性胸痛，鉴别诊断急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、急性主动脉综合征并不困难，如肺动脉栓塞往往与大手术、下肢深静脉血栓、恶性肿瘤等关系密切，急性冠脉综合征往往伴有典型的心电图改变、心绞痛症状。但并非每位患者临床表现、检查结果都为典型性，对于中度危险因素患者，临床表现存在相似性，每种疾病都存在特异性表现，如无症状心肌梗死，鉴别诊断较困难。 　　2 急性胸痛诊断 　　2.1 经验性诊断 　　经验性诊断，即主要依赖于病史、体格检查、临床表现、流行病学特征、危险因素等综合诊断。有经验的医师在鉴别诊断急性胸痛上的效率往往高于经验不足的医师[5]。疾病诊断本身是一种循证的过程，不同医师的思维评判能力、循证能力、对诊断流程的把握能力、信息收集能力、诊断经验等不尽相同，这直接影响诊断的能力水平。目前尚无关于不同医师诊断急性胸痛效用对比研究，但院间对比并不少见，医师的业务能力是造成院间急性胸痛诊断效用差异的主要原因之一。 　　2.2 影像学检查 　　影像学检查是鉴别诊断急性胸痛的主要方法，首选CT，近年多层螺旋CT被广泛用于胸痛的检查，扫描速度、成像质量有了很大的提高，双源CT时间分辨率提高至83 ms，许多学者致力于胸痛特别是胸痛三联征的低剂量扫描研究[6]。一站式CT造影成像在急性胸痛诊断中地位越来越明确，基本不可替代，可减少用于评价冠状动脉、主动脉、肺动脉疾病的多次单一CTA检查。相较于单一动脉CTA，源于心电门控CTA检查，能够有效地减少伪影[7]。在急诊科，TRO CTA可用于评估胸痛的病因，具有早期诊断的价值，国外文献[8]研究显示，其对急性胸痛的敏感性阳性预测值在85%以上，阴性预测值特异性在96%以上，对于中低危险因素的急性胸痛预测值甚至可达到99%，多排螺旋CT具有较高的阴性预测价值。一站式CT还可有效地减少检查次数，缩短检查时间，医疗费用，对于急诊科患者而言，是一种经济有效的检查模式。文献[9]调查研究显示，TRO CTA可减少70%～80%的额外用于心脏病的检查费用，随访未发现副作用。限制该技术的应用主要为辐射剂量问题，1次TRO CTA检查男性辐射量在14.7～19.3 mSv，女性16.7～21.9 mSv，128层螺旋CT检查接受剂量有所下降，超过10 mSv射线剂量致癌率约为1/1 000，TRO CTA检查致癌率约为1/2 000，女性致癌风险相对较高，乳腺对射线损伤较敏感。许多学者致力于降低辐射剂量的TRO CTA技术，通过调整管球电压、管球电流、输出时间、心电门控及术后等方法降低X线输出量[10]。MR技术发展迅速，模式众多，设备性能不断提高，用于诊断急性胸痛的敏感性较高，但受限于检查的条件，一般不推荐作为急诊科的检查设备，主要用于肺栓塞的诊断，采用模式包括MRA、MRI/MRPP等，3D CE MRPA技术的应用极大地提高了空间分辨率，有助于发现肺动脉栓子，指导临床治疗，MR成像不受病人的呼吸运动、配合影响