社区获得性肺炎抗感染药物合理技术应用探讨.pptVIP

社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨 杨明霞 乌鲁木齐市中医院 定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP流行病学 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现---军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP) CAP诊治面临新挑战 人口老龄化 免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多 有创医疗技术广泛应用 合并其他疾病的比率增高 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液　　 CAP临床诊断依据 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 IDSA/ATS指南CAP常见病原体 中华医学会指南CAP常见病原体 IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗 IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗 β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素 年龄——大于65岁或小于2岁 抗生素应用——3月内用β内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用 不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 ——IDSA/ATS指南 轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者,推荐β内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果 正确使用抗菌药物 有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程 治疗的时间 停药前考虑 至少5天， 退热后48-72小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程 * * CAP是全美第六位的致死原因 是感染性疾病主要的致死原因 200万-300万/年CAP患者 500,000CAP患者/年需入院治疗 45,000人/年因CAP死亡 用于治疗的费用：210亿美元 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718. 排除诊断非常重要 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a 病 原 住院患者 （ICU） 住院患者 （非ICU） 门诊患者 发生频率依次降低 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 老年人或有基础疾病患者 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 病 原 需入住ICU的重症患者 需