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护理干预预防治疗性ERCP术后胆道感染研究进展 　　【关键词】经内镜逆行胰胆管造影；胆道感染；护理干预；预防 　　中图分类号：R575.7047 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn2015.04.033 　　经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde pancreatic angiography，ERCP）是临床上介入诊断胆胰疾病的主要方法，随着内镜及其附件的应用和治疗操作技术的创新，治疗性ERCP在诊断的基础上，进一步作乳头括约肌切开、扩张、胆胰管碎石、胆胰管引流等治疗。与传统手术相比，治疗性ERCP具有疗效肯定、创伤小、操作可重复等优点，已成为当前胆胰疾病的重要治疗手段，特别适用于合并其他器官功能障碍，不能或不愿意手术的高龄患者[1]。尽管治疗性ERCP有着众多的优点，但总存在侵入性操作的风险，胆道感染是治疗性ERCP术后常见并发症，不仅降低治疗效果，延长患者住院时间，严重时患者可因感染性休克而死亡。有效的预防和护理干预措施对降低治疗性ERCP术后胆道感染，提高治疗效果具有重要意义。笔者将目前预防治疗性ERCP术后胆道感染的护理干预方法综述如下。 　　1ERCP术后胆道感染的特点与病原学分析 　　1.1ERCP术后胆道感染的特点胆道感染是ERCP术后常见的并发症之一，临床主要表现为腹痛、腹膜炎体征、恶心、呕吐、发热、黄疸，以及血、尿淀粉酶的异常[2]。胆道感染又是ERCP术后最严重的并发症，术中因造影引起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性或高淀粉酶血症，给治疗带来困难，甚至失去手术的时机[3]。由于ERCP术后并发胆道感染起病急，症状危重，一旦发生胆道感染，如若观察、处理不及时，可进一步发展为败血症，从而危及生命。 　　1.2ERCP术后胆道感染的病原学分析不同的地区、不同的研究方法对于引起术后胆道感染的致病菌结论并不一致[2]。近年来的国内文献表明，大肠埃希菌是最常见的胆道致病菌群[4]。刘涛等人[5]分析认为，胆道感染的主要致病菌为肠道细菌的逆行感染，引起术后感染常见的病原体为革兰氏阴性杆菌，主要包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，以及铜绿假单胞菌，此类致病菌与肠道细菌的种类基本一致。 　　2ERCP术后胆道感染的相关危险因素 　　有关ERCP术后胆道感染的发生概率，报道不一，国外报道的发生率为0.9%～1.7%[6]，国内报道为0.35%～20.4%[7]，但对于ERCP术后发生胆道感染确切的危险因素均不清楚[8]。治疗性ERCP是通过内镜进入人体自然腔道进行操作的过程，操作时器械可将肠道细菌带入胆管内，如果术后胆道梗阻症状未解除、术后胆汁引流不畅，或胆道系统防御机能减弱、感染性病原体侵犯胆道，细菌将在胆管内驻留并生长繁殖，继而向全身扩散引起感染。 　　2.1患者本身的因素患者自身的免疫功能低下是胆道感染发生的危险因素之一，特别是高龄患者，本身常合并有其他基础性疾病，机体生理功能衰退，胆道存在慢性感染源，ERCP治疗术后发生胆管感染风险大。由于ERCP术中高压推注造影剂时，胆道内的屏障机制被破坏，导致胆道内细菌从微胆管、门静脉逆行进入血流，如果术后胆道梗阻因素未完全解除，则容易发生胆管炎[9]。高龄患者的身体机能状况及原有的基础疾病决定了高龄患者在进行ERCP治疗过程中的风险以及术后并发症的发生率要高于普通的ERCP患者[10]。ERCP术后胆道感染的发生与胆道梗阻部位相关，相关分析显示高位梗阻患者，行ERCP治疗术后胆管炎发生率高达25%，而低位梗阻患者术后胆管炎发生率仅为8%[11]。肝门部的胆管癌或侵犯肝门部的恶性肿瘤所致高位梗阻，由于肿瘤侵犯，肝内胆管分支互不相通，无论放置单根或多根支架，仍难以达到充分引流，容易发生术后胆管炎，而低位的胆道梗阻，无论是支架引流或是鼻胆管引流，一般都能充分引流，术后胆道感染发生率相对较低[12]。 　　2.2侵入性操作存在的风险因素ERCP操作时，内镜及治疗器械须通过上消化道、十二指肠肠腔、十二指肠乳头进入胆道，而人体消化道本身存在寄生菌，难免会将寄居肠腔内的细菌随器械带入胆道内。如果ERCP所必需的内镜及操作器械消毒不严格，或操作中存在污染，势必会增加术后胆道感染的发生。有调查[13]发现，部分胆道梗阻者发生的ERCP术后感染，其病原菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，原因可能与内镜消毒不严格有关。此外，治疗性ERCP是在内镜下将器械置入十二指肠乳头进行胆道/胰管的操作，操作时间越长，内镜器械多次出入乳头进入胆胰管，对胆胰共同开口的乳头也是一种创伤，会增加乳头水肿的概率。王淑萍等[11]研究发现，操作时间延长是发生ERCP术后胆管炎的另一危险因素，操作时间长者胆管炎发生率为222%，操作时