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膜性肾病并发血栓的危险因素 　　【摘要】 目的 观察经肾活检诊断特发性膜性肾病（IMN）患者其静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率并分析其发生的危险因素。方法 89例经肾活检诊断特发性膜性肾病患者， 其中并发血栓25例为血栓组， 另64例未并发患者作为非血栓组。采用64排螺旋CT和血管超声观察VTE的发生率。结果 25例患者出现静脉血栓， 与非血栓组相比， 血栓组24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原、D二聚体、C-反应蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2均高于非血栓组（P0.05）， 但低蛋白血症、血小板计数低于非血栓组（P0.05）。Logistic多因素回归分析显示， D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2、血浆白蛋白是特发膜性肾病患者血栓发生的独立危险因素（P0.05）。结论 IMN患者其VTE的发生率为28.1%， 血浆白蛋白、D二聚体和脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）是其发生的危险因素。 　　【关键词】 膜性肾病；静脉血栓栓塞症；危险因素 　　VTE是膜性肾病常见并发症之一， 其中以肾静脉血栓最常见， 而肺动脉血栓往往导致严重并发症， 延长住院时间和增加治疗费用， 甚至威胁患者生命。炎症、长期卧床、手术创伤等是VTE传统的危险因素。目前， 膜性肾病并发VTE的原因尚未明确， 其危险因素是否与既往VTE传统危险因素一致或存在膜性肾病自身特定的危险因素尚未明确。LP-PLA2是新型评估血管内皮的特异性炎症因子， 其受其他风险因素影响较少；VTE的发生与内皮炎症密不可分。为此， 本文对89例IMN患者应用64排螺旋CT血管成像技术和血管超声技术观察VTE的发生率， 并对VTE组和非VTE组进行比较， 探讨VTE发生的危险因素， 同时， 探讨LP-PLA2与VTE的是否存在相关性， 为临床诊断VTE患者并发血栓提供临床依据。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2010年10月～2013年10月在本科住院的89例IMN患者。其中男65例， 女24例， 年龄10～70岁。其中并发血栓25例（血栓组）， IMN患者VET发生率为28.1%， 另64例未并发患者作为非血栓组。入选标准：①经肾活检确诊为膜性肾病， 其免疫荧光以IgG4沉积为主， 磷脂酶A2呈阳性；②所有患者未经过低分子肝素、肝素或华法林的治疗；③排除系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征、肿瘤等继发因素导致的膜性肾病；④排除肾活检前血肌酐133 μmol/L患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）， 具有可比性。 　　1. 2 方法 记录患者年龄、性别、吸烟史、糖尿病史和既往血栓史， 临床表现主要观察患者有无腰痛、肉眼血尿、急性肾衰竭、呼吸困难、胸闷、咯血， 双下肢肿胀是否对称。实验室指标：记录患者入院时血浆白蛋白、胆固醇、血清肌酐、血小板、血色素、脂蛋白相关磷脂酶A2、 D二聚体、纤维蛋白原情况， 其中脂蛋白相关磷脂酶A2采用血清酶联免疫吸附实验（ELISA）方法测定。CT成像：所有患者均应用西门子64排螺旋CT血管成像技术进行扫描， 扫描范围是胸部至耻骨联合， 对比剂应用低渗非离子型的欧乃派克。 　　1. 3 血栓诊断标准 CT提示深静脉或其分支出现完全或不完全低密度充盈缺损， 肺动脉内1支或多支出现完全或不完全低密度充盈缺损。血管超声发现下肢深静脉血栓。 　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 血栓组血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2和纤维蛋白原比例高于非血栓组（P0.05）。见表1。 　　2. 2 Logistic多因素回归分析显示， D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2、血浆白蛋白是特发膜性肾病患者血栓发生的独立危险因素。见表2。 　　3 讨论 　　VTE尤其是肾静脉血栓是膜性肾病的常见并发症之一， 该并发症的出现势必导致住院时间延长和治疗费用的增加， 如果出现肺动脉栓塞甚至会威胁患者的生命。既往有关膜性肾病并发血栓的研究主要通过有创的深静脉造影确诊， 而且随着对比剂肾病发生的风险增高该检查手段也受到限制。随着影像技术的进步和CT血管成像技术在临床的广泛应用， 有研究已经证明CT血管成像技术可在临床上代替深静脉造影诊断深静脉血栓， 本研究采用西门子64排螺旋CT进行血管成像， 同时选择非离子型对比剂， 注射一次同时进行多部位扫描， 减少对比剂的用量， 减少肾毒性。关于VET在膜性肾病患者中其发生率各存在较大的差异（29%VS60%）[1， 2]， 近期有研究显示， 应用CT血管