第十七章 少尿和无尿.ppt

第十七章 少尿与无尿 《急诊医学》 第一节 少尿与无尿概述 第十七章 少尿与无尿——王新春 少尿与无尿的定义 健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml 少尿（oliguria） 24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml 无尿（anuria） 24小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿 先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状 12～24小时后即开始出现少尿或无尿 病因及发病机制 肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低 休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等 肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。 急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等 肾后性：尿路梗阻 结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等 发病机制 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 少尿与无尿的急诊处理 紧急处置 应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 病因治疗 对症治疗 第二节 充血性心力衰竭 第十七章 少尿与无尿——王新春 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 也称慢性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征 充血性心衰分类 按心力衰竭的发生部位 左心衰：特征是肺淤血 右心衰：特征是循环淤血 全心衰：上述二者皆有 充血性心衰分类 按心脏收缩和舒张功能 收缩性心力衰竭 特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低 舒张性心力衰竭 特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等 混合性心力衰竭 充血性心衰分类 按心力衰竭时心排血量： 高心排血量型心力衰竭 休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排血量仍然减少，不能满足机体的需要 低心排血量型心力衰竭 因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血量减少 心力衰竭的常见诱因 全身感染，尤其是呼吸道感染（发热、毒素、用力呼吸） 心律失常，尤其是快速型心律失常 电解质、酸碱平衡紊乱（酸中毒、高钾） 妊娠和分娩 其他诱因：体力活动和情绪激动；输血输液过快或过多；出血；药物使用不当等 心力衰竭的病理生理 左心衰竭临床特点 左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭 呼吸困难 咳嗽和咯血 疲乏无力、嗜睡、眩晕、失眠 严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉 右心衰竭临床特点 右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留 上腹部胀满 颈静脉征 少尿、无尿与水肿 发绀 神经系统症状 左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻 心功能分级 美国纽约心脏协会 （NYHA）心功能分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限制 无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期 Ⅱ级：体力活动稍受限制 休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.5～2km或登三层楼等）即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征 Ⅲ级：体力活动明显受限 休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行0.5～1km或登二层楼），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、症状体征 Ⅳ级：不能胜任任何体力活动 休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 心功能分级 1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了修订，增加了用客观检查来评估心脏病变的严重程度： A级：无心血管疾病 B级：有轻度心血管疾病 C级：有中度心血管疾病 D级：有重度心血管疾病 心功能分级 Killip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭 Ⅰ级：无心力衰竭征象 肺毛细血管楔压可升高，病死率0～5% Ⅱ级：轻至中度心力衰竭 肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%～20% III级：重度心力衰竭 肺啰音出现范围＞两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35%～40% Ⅳ级：出现心源性休克 血压＜90mmHg，尿量＜20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率＞100次/分，病死率85%～95% Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高 心功能的临床发展和分级 充血性心衰的治疗 包括病因治