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胸骨后甲状腺肿物的外科治疗 　　【摘要】目的：探讨完善胸骨后甲状腺肿的诊断和治疗。方法：1998-8至2015-6北医三院胸外科手术治疗的70例胸骨后甲状腺肿的临床资料。进行手术回顾性分析。结果：胸骨后甲状腺肿70例全部手术治疗成功。其中经颈手术66例，经颈胸联合切口3例，单纯开胸1例。良性病变66例，占94%，伴有甲亢5例，其中单纯性结节性甲状腺肿48例，单纯性甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿伴甲状腺瘤8例，甲状舌骨囊肿1例，恶性4例。手术无大出血、呼吸困难、声音嘶哑和低钙血症抽搐等严重并发症。结论：胸骨后甲状腺肿为良性病变，女性多于男性，B超、CT和甲状腺核素显象是术前重要诊断手段，手术切除是胸骨后甲状腺肿唯一有效治疗方法。首先颈部切口，操作困难果断及时胸部切口。 　　【关键词】 胸骨后；甲状腺肿；甲状腺肿瘤 　　【中图分类号】R322.5+1 　　【文献标志码】 　　B【文章编号】1005-0019（2018）06-202-01 　　胸骨后甲状腺肿是一类特殊的甲状腺疾病类型，是指肿大甲状腺大部分或全部位于胸廓入口以下，在临床诊断、外科手术处理时均需要较高的技术。北医三院1998年―2015年问共手术治疗70例胸骨后甲状腺肿患者，现总结报告如下： 　　临床资料 　　一、一般资料我院1998年8月至2015年6月共行胸骨后甲状腺肿手术70例。男性患者31例，女性患者39例，男：女3：4。年龄24～84岁，平均年龄63岁。 病程 1周～40 年，平均病程 47年。临床表现：发现纵膈占位8例，憋气、咳嗽17例，颈部肿物43例，体检发现1例 ，声音嘶哑1例。其中甲亢4例。查体：甲状腺均可触及不同程度肿大，部分可触及气管偏移。 　　二、辅助或影像学检查 　　1胸部x线检查：本组70例均行x线片检查可见上纵隔增宽或上纵隔呈圆形或椭圆形阴影坠人型可见肿块影以锁骨为中心向上下延伸。部分患者阴影内可见钙化点，70例均有气管受压移位、变窄，透视下可见肿块随吞咽上下移动。 　　2B超：胸骨后甲状腺肿行颈部B超检查，70例中仅有21例可见甲状腺肿块延伸至胸骨后，对胸骨后甲状腺肿的诊断敏感度30%。 　　3同位素b1I扫描检查：本组70例中15例扫描，其中10例显影较淡，对诊断意义不明显。 　　4CT扫描：本组70例胸骨后甲状腺肿患者中通过CT全部 得到明确诊断，诊断敏感度100%。 　　胸骨后甲状腺肿cT、手术后标本、手术中气管明显受压变窄，可见甲状腺由颈部向下延伸进入胸骨后前上纵隔，气管最窄处2mm。术后病理为结节性甲状腺肿。 　　三、手术适应症及手术方法：手术适应症：①药物治疗无效，并易继发甲状腺功能亢进；②有恶性可能；③对气管或食管造成压迫；④多数可采用颈部切口人路手术；⑤恶性肿瘤侵犯周围组织，可姑息切除加气管切开改善通气。 　　术前及术中的主要问题：①清楚解剖；②保护喉返神经及甲状旁腺；③彻底止血防止术后出现窒息。 　　手术方法：一般的颈部弧形切口，取头高脚低仰卧位，通常选择全麻后，肩部垫枕约高25度，使颈部过伸充分显露术野。横断一侧或双侧舌骨下肌群，以获得良好暴露。术中避免损伤颈部血管鞘。巨大甲状腺肿的血管解剖变大，血液循环极其丰富，甲状腺表面静脉增粗，或形成网状静脉窦；动脉增粗并有许多变异分支，而且腺体常与颈部大血管粘连，若处理不当常可造成大出血。手术过程一般按照由浅至深、由上而下、由外至内，操作应轻柔，遵循解剖位置，不可盲目进行，对于血管的处理尽可能切断后结扎，若有出血情况先压迫止血，尽可能找到出血点，避免盲目钳夹，以免损伤其他组织或造成更大出血。应先处理颈部腺肿部分，后处理胸骨后腺肿。先靠近腺体处结扎甲状腺上血管，甲状腺上动脉供血丰富，结扎要牢固，以防滑脱造成大出血，随后处理甲状腺中静脉。应在将两侧叶腺体周围血管处理完毕后，再切断峡部。处理周围血管时注意避免损伤双侧甲状旁腺。在游离胸骨后甲状腺时可先在靠近甲状腺下极处缝一条牵引线轻轻向上牵拉有助于下极的钝性游离，术中牵拉线可依需要多次缝扎，直达完全切除胸内肿块为好，钝性分离后多能将下极托出切口外。操作时应紧贴腺体包膜表面，动作要轻柔，切忌暴力撕拉，防止周围组织（如大血管、肺间胸膜、胸导管和右淋巴导管、喉返神经、气管和食管）的损伤，在直视下紧贴胸骨后腺体固有包膜表面边分离粘连、边结扎止血，对可能为脉管索带粘连均应予以结扎，防止术后残腔渗血，直至将整个胸骨后甲状腺肿移至颈部。术中应警惕哑铃状或葫芦形胸骨后腺肿存在，防止残留远端腺肿造成复发后再次手术。哑铃状或葫芦形胸骨后腺肿，由于其间仍有纤维结缔组织与颈部腺肿连结，仍然可采用本法摘除。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的较严重的并发症之一，巨大甲状腺肿手术喉返神经损伤率更高，喉返神经显露与否一直在争论中，