治疗药物监测跟给药方案计划--治疗药物监测应注意的几个问题(ppt 89页).ppt

第四章 治疗药物监测与给药方案 第一节 治疗药物监测 第二节 给药方案 第一节 治疗药物监测 Therapeutic Drug Monitoring 本节内容 一、治疗药物监测的临床意义 二、血药浓度与药效的关系 三、治疗药物监测的指征 四、治疗药物监测应注意的几个问题 五、血药浓度测定的方法 治疗药物监测（TDM) 是近20年来在临床药理学和治疗学领域内兴起的一门新的边缘学科。它是在药代动力学原理指导下，应用先进的分析技术，通过测定血液或其它体液中的药物浓度，从而用于指导临床合理用药，达到提高疗效，避免或减少不良反应的目的。 同时，它也为药物过量中毒的诊断以及病人是否遵医嘱用药提供重要依据。 近年来，国外又将治疗药物监测称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic monitoring, CPM）。 一、治疗药物监测的临床意义 （一）个体化给药 人体对药物的反应存在着相当大的个体差异，在使用教科书或药品说明书推荐的平均剂量后，并非所有病人都能得到有效的治疗，对有些病人无效，而对另一些病人则可能出现了毒性反应。 显然，不同的病人对剂量的需求是不同的。例如，氢氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血压药的每日剂量在不同病人相差4～50倍。 由于对药物反应的个体差异，治疗用药必须遵循 “个体化”原则，即所用剂量必须因人而异。只有针对不同病人的具体情况制定出给药方案，才能使药物治疗安全有效。 大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个体化给药方案从而摆脱经验式治疗后，使合理用药水平有了显著提高。 通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控制率从47%提高到74%。 在开展治疗药物监测前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高达44%，经治疗药物监测及给药方案调整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。 （二）药物过量中毒的诊断 测定血浆药物浓度可为药物过量中毒的诊断与治疗提供重要依据，特别是对一些只靠临床观察不易确诊的病例更是必要。 例如扑热息痛的氧化代谢的中间产物有肝毒性，可致急性肝坏死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可减轻其肝脏的毒性，但服用中毒剂量的扑热息痛的初期中毒症状并不明显，一般在用药三天后才出现，此时已延误了治疗机会，进行血药浓度测定可达到早期诊断与治疗的目的。 （三）判断病人用药的依从性 所谓依从性是指病人是否遵医嘱用药。在临床上有时药物治疗效果差并非由于治疗方案不当所致，而是由于病人未按医嘱用药。据文献报道，国外有50%以上的病人未按医嘱用药，表现为非依从性，从而导致治疗失败。 通过治疗药物监测可及时发现病人在治疗过程中是否停药、减量或超量用药，进而说服病人应按医嘱用药。 二、血药浓度与药效的关系 一般来说，受体部位的药物浓度与其药物效呈正相关，而且受体部位的药物浓度与血浆药物浓度存在平行关系。 药物须以一定速度和足够浓度达到作用部位（受体部位）才能产生其治疗作用。 但因目前科技水平的限制，受体部位的药物浓度难以直接测定。 对多数药物来说，受体部位的药物浓度与血浆药物浓度存在平行关系，作用强度与血药浓度的关系比作用强度与剂量之间的关系密切得多。 早在20世纪40年代Brodie就发现了这一重要现象。 不同种属的动物在相同的血药浓度时可产生极为相似的药理作用。 按100mg/kg同样剂量的环己巴比妥给予小鼠、家兔和大鼠，由于生物转化速率不同而使其睡眠时间相差4～7倍，而三种动物在转醒时的血药浓度均在60?g/ml左右。 有些药物虽然有效剂量种属差异很大，但有效血药浓度非常相近。 例如，保泰松抗炎作用的剂量在兔和人相差几十倍，但其有效血药浓度都在100～150?g/ml之间。 苯妥英钠抗癫痫与抗心律失常的有效血药浓度为10～20?g/ml。 当血药浓度增至20～30?g/ml时出现眼球震颤，至30～40?g/ml时出现运动失调，超过40?g/ml可出现精神异常。 地高辛的血浓度在1～2ng/ml时出现强心作用，当其血药浓度在3ng/ml时可出现中毒症状。 多数药物的血药浓度与药物效应之间存在着良好的相关性。 实际上，这也是实施治疗药物监测的基础。通过治疗药物监测可了解所用剂量的治疗水平，从而指导临床对用药剂量进行反馈调整，使血药浓度处在有效范围之内，以避免药物中毒或治疗无效。 根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围 图4-1 血浆药物浓度与药效的关系? 治疗范围——又称有效血药浓度范围，是指最小有效浓度（minimum effect concentration,