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新农合住院费用即时结算存在问题研究 　　摘要：近年来，医疗卫生体制改革在不断推进。其中，新型农村合作医疗省市级定点医疗机构即时结算报销制度的实施，方便了参合农民县外就医；目前，即时结算已经是新农合甚至是整个医疗行业发展的必然趋势，随着经济的发展，就业范围的扩大，新农合参保对象的流动会变得频繁，参合农民在医院就医的费用报销难是就成了困扰大家的问题。本文主要针对新农合住院费用即时结算存在的问题做了具体探讨。 　　关键词：新型农村合作医疗制度；费用；即时结算 　　中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）007-000-02 　　引言 　　新农合费用即时结算，是指参合的农民在医院进行住院治疗，办理出院手续后，医院直接将应该报销的医疗费用垫付给患者，由医院把病人住院资料承报新农合经办机构进行审核，审核通过后拨回医院垫付的费用。在基本医疗保障制度中，新型农村合作医疗制度的作用越来越重要，其采用的是政府组织、支持、引导、，农民自愿加入的方式。 　　一、新农合住院费用即时结算流程及方式 　　1.新农合住院费用即时结算流程 　　加入新农合的患者需要在定点医疗机构就医。患者就医前，需要办理相关的手续，通过审批，同时持身份证等证件在出院费用结算时按直补结算单上的可报销费用，直接冲抵住院费，并打印结账发票。如图1所示即为新农合住院费用即时结算的流程示意图。 　　2.新农合住院费用即时结算方式 　　目前，新农合住院费用即时结算采用的是网络即时结算的方式。通过医疗机构管理信息系统字典与各地区新农合信息系统字典进行匹配，通过医疗机构管理系统向新农合信息系统传输患者就诊信息，新农合信息系统根据患者就诊信息计算补偿额。 　　二、新农合住院费用即时结算的作用 　　1.即时结算实施后，方便了参合患者的费用报销。新农合即时结算只需参合农民在入院时按照规定将需要的卡、证提交，出院时即可直接审核报销，节省了时间，减少了额外的费用，方便了参合农民。 　　2.降低成本，提高效率。新农合的服务对象是广大的农民朋友，涉及到的人数和医院数量较多，运行成本高。即时结算是通过网络数据传输、整理，自动生成报销费用，参合患者可以在就医医院即时得到报销。新农合管理中心也不用花费时间和精力对患者资料进行审核，大大降低了管理中心的工作负担，节约了管理成本，提高了工作效率。例如：某医院，对2014年8月、9月份门诊及住院病人采取调查问卷形式，由护士发给患者一张“三好一满意”调查表，患者或家属将填好的调查表投入到封闭箱中。根据调查结果显示，广大患者对该医院医疗服务及新农合结算方便程度满意占93.4%，较满意占5.8%，不满意仅占0.8%，医院形象比过去有较大的改观。 　　3.实行有效监管，填补医保漏洞。各定点医院与新农合管理中心实施网络对接后，新农合管理中心可以对医院的诊疗、收费等行为起到监督作用，使定点医院规范诊疗、规范收费、规范行为，控制医疗费用不合理增长。例如：新农合门诊及住院诊察费补偿办法有效降低了住院患者的人均药费、材料费、检查费（2014年的新农合基金补偿考核办法中加入了检查费，简称“三费”）。此外，新农合还可以防止工作人员利用职务之便徇私舞弊；防止人工审核造成的错报、漏报；杜绝假收据、假医疗文书导致的骗保套保等恶劣行为。 　　4.促进新农合顺利开展。方便、惠民是保障新农合持续发展的关键。即时结算政策实施后，广大参合民众切实感受到了方便，积极的支持新农合制度。参合人数越多，范围越广，能帮助的人就越多，可以缓解广大农民看病贵的问题，促进社会和谐稳定发展。 　　三、新农合住院费用即时结算中存在的问题 　　1.信息管理系统工作量大 　　实现省级定点医疗机构与县（市、区）新农合管理系统的数据对接是一项巨大的工程，需要大量的财力、人力以及时间，尤其是各县（区）医保报销政策制度不统一，材料、诊疗目录与报销比例存在差异，都给数据对接造成困难，导致网速较慢，数据上传有时会出现错误。 　　2.资金管理风险大 　　一个省级医院每年的收入中来自新农合患者的约占20%～30%，，资金是通过网络数据进行管理的，稍有差池，将会造成巨大的损失。此外，由于新农合政策对每位患者实行的报销补偿数额不一样，一旦系统计算有误，直接经济损失由谁来承担也是一个需要考虑的问题。 　　3.报销、结算标准不统一 　　由于各地的经济水平发展不一，筹资水平和统筹层次的差异导致各县（市、区）的报销比例不统一，新农合即时结算实施后，省市级定点医院与县（市、区）相互联系，结算标准和结算程序的不统一给医院管理和操作增加了难度。 　　4.定点医院工作量大、成本高 　　农民朋友对新农合政策缺乏了解，结算时大量工作转移到定点医院，医院要进行宣传工作，公布承诺、政策规