慢性关节疼痛的鉴别诊断1u9owh41.ppt

肩周炎 肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛 气候变化或劳累后使疼痛加重 疼痛呈昼轻夜重 牵拉时，可引起剧烈疼痛 肩关节活动受限 主要依据临床表现做出诊断 * 慢性疲劳骨折 好发于第2趾骨干和肋骨 损伤部位出现逐渐加重的疼痛 运动中或运动后加重 局部压痛及轻度骨性隆起 症状出现3-4周后X线可见横型骨折线，及骨痂形成 主要依据临床表现做出诊断 * 关节结核 儿童多见 起病缓慢 多为单发性 好发于髋、膝关节 早期疼痛不剧烈，休息后可好转 伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状 * 病史——结核感染或接触史 症状——关节症状伴低热、盗汗等全身症状 体征——浮髌试验、4字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性 X线——特征性表现 进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀，后期骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位 综合病史、临床表现做出诊断 * 脓毒性关节炎 多为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节 关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显 多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状 原发感染病的症状和体征 * 找到感染依据： 发热 ESR或CRP ↑ WBC ↑ 关节腔内有脓性液体 关节液找到或培养发现革兰阳性菌 关节症状结合感染证据可诊断 细菌培养阳性可确诊，但阴性不能排除 * 莱姆病 蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛 常累及大关节如膝关节 虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹 心功能障碍，尤其是心律异常 神经系统受损，如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜炎 * 莱姆病主要在北半球广泛分布，以美国报道病例最多。每年6月和10月为感染高峰期，以野外工作者、林业工人感染率较高。蜱虫叮咬后可见典型环形红斑。 * 美国疾控中心提出诊断标准 在流行区，慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm，并应由医生检查确定）或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，及1个或1个以上器官系统受累 在非流行区，慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累，或抗体滴度≥1:256。及1个或1个以上器官系统受累 符合任何1条者可诊断为莱姆病 * 患者，男，51岁，因 “四肢关节僵硬并活动受限4月” 收治入院 既往史：高血压、2型糖尿病、过敏性鼻炎 现病史： 四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、 右手握拳困难、 下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵 病史资料 * 病情小结 四肢大小关节僵硬 双肩抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 关节活动后疼痛伴晨僵 T 37.8 双肩关节抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 双膝关节，踝关节轻度压痛 双下肢皮肤色素沉着，可见与浅静脉走向一致凹陷 下腹部色素沉着，胰岛素注射处硬结 Blood-RT WBC 10.3G/L LC 13.7% EN 21.1% 血生化 白蛋白 32.6g/L hsCRP 101.5mg/L 肿瘤标志物 鳞状细胞癌相关抗原3 ng/ml 免疫全套 C4 0.71g/L ESR 58mm/h 肺部CT 左下肺斑片状高密度灶，左侧胸膜增厚伴钙化 阳性症状 阳性体征 阳性检查 * 类风湿关节炎 皮肤——类风湿结节 骨 关节 肌肉——近端指间关节，掌指关节，腕关节肿痛，活动受限，晨僵 肺——间质性肺炎 实验室——AKA CCP RF（+） X线片——关节软组织肿胀，骨质疏松，关节破坏 * 结节病 皮肤——冻疮样狼疮，结节性红斑 骨 关节 肌肉——对称性游走性多关节炎，肌痛，肌力减弱，肌萎缩 肺——肺门淋巴结肿大，肺浸润，肺纤维化 组织学检查——可靠 实验室——LC减少，ESR增快，血钙、尿酸、ALP升高 眼——眼痛，流泪，充血，视物模糊 * Churg-Strauss肉芽肿 皮肤——全身血管炎，紫癜，指趾缺血坏疽 骨 关节 肌肉——关节痛 肺——嗜酸性粒细胞浸润 鼻——过敏性鼻炎/哮喘 实验室——EOS↑，ESR ↑ ，IgE ↑ ，pANCA(+) 病理——血管外肉芽肿 * 嗜酸性筋膜炎 皮肤——小腿下部多见，皮下硬肿，橘皮样改变，与浅静脉走向一致坑道状凹陷 骨 关节 肌肉——关节肌肉痛，关节挛缩，功能障碍 实验室——EOS ↑ ，ESR ↑ ，IgG ↑ ，IgM ↑ ，pANCA(+) 病理——组织活检筋膜增生，浸润 * 嗜酸性粒细胞性肌痛综合症 皮肤——硬皮病样改变，一过性红色斑疹 骨 关节 肌肉——关节肌肉痛, 无力，肌肉挛缩 非特异性——低热，