二一六年第一期-肇庆市第一人民医院.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 二○一六年第一期 （总第 06 期） ? 肇庆市第一人民医院三甲办编????? ??2016年 ? 目 ?录 评审工作情况 对儿科、普外科三区、骨科三区备评资料常规检查………………………… 1 根据工作进展及运作情况 修订资料盒设置要求…………………………… 2 医院等级评审知识考核——核心条款制度类………………………………… 3 第三次检查：“评审标准实施细则”核心条款部分制度检查 ……………… 4 多部门联合筹建医疗质量监测指标体系……………………………………… 5 督促各职能部门加快建立完善各项管理制度………………………………… 6 参加多个学习培训班紧贴评审动态…………………………………………… 7 近期计划 ……………………………………………………………………… 8 对儿科、普外科三区、骨科三区备评资料常规检查 1月23日，三甲办应儿科吕主任要求对儿科医院等级评审的备评资料进行摸底调研，资料整理总体良好，科主任发挥了关键性的领导与指导作用，全科各级人员按照任务分配完成各自工作；各资料盒内容能够及时收集、归类，基本完成了本科室的资料工作。部分资料能体现PDCA持续改进。 吕主任还对医院等级评审工作提出一些建议，对临床业务科室在医院评审准备工作中有较大帮助。 3月30日三甲办对新开病区骨科三区、普外三区进行调研，两病区已按照医院评审要求开始着手相关复评资料的收集、整理，但资料仍不全。针对存在问题提出建议：提高评审日常化意识，认真组织科内人员学习相关制度、知识，做好记录；确保记录和资料准确和完整；逐步按照分类要求收集、归档资料。 根据工作进展及运作情况 修订资料盒设置要求 我院医院等级评审准备工作已进行一年多，部分科室能够按照要求进行相关资料的收集，但总体情况不够理想，三甲办根据一些科室资料的收集情况进行了解，重新修订了资料盒的内容设置，删除个别要求，整合了部分内容。要求各科室根据重新修订的资料盒设置对本科室2015年度的资料进行分类收集、整理。资料盒应有专人负责，内审员及科主任应定期进行检查。各行政职能部门应针对资料收集要求定期检查、落实，针对存在问题提出整改措施，使质量持续改进。 医院等级评审知识考核 ——核心条款制度类 为提高我院职工对医院等级评审实施细则核心条款的认识，提高执行力，三甲办对我院已经下发的制度（与核心条款相关）编写了复习资料（第一部分），要求各科室组织员工进行学习。制度内容包括患者的合法权益、知情同意制度、患者身份识别及查对制度、程序等十多项，并计划进行检查考核。 进行第三次检查： “评审标准实施细则”核心条款部分制度 4月20、26、27日，三甲办会同医务科进行医院等级复审工作的第三次检查。内容为核心条款中我院已下发的部分制度，重点考核医务人员对上述制度的掌握及执行情况。以笔试、实地检查及现场询问的方式进行。 检查的具体情况、结果及建议均以书面形式反馈至受检科室，并分别在办公会及院周会进行了通报。 多部门联合筹建医疗质量监测指标体系 为加强医院管理，提高医疗质量，保证医疗安全，医疗大数据的建立势在必行，根据《评审细则》第七章的要求及医院班子指示，必须建立我院的医疗质量监测指标体系。 2月22日，由三甲办牵头，联合信息科、质控科、医务科、药学部、院感科、门诊办等职能部门和部分临床科室，对指标体系的初步搭建方案进行讨论、调研，并就目前我院数据采集、收集方式、来源科室等实际情况进行充分的分析、讨论，修改部分指标要求。  督促各职能部门加快建立完善各项管理制度 根据管理要求，三甲办继续督促及配合职能部门进一步加快建立及完善医院的各项规章制度，并且收集实施过程中的意见及建议，建议职能部门认真开展对制度实施培训、考核、执行、检查及反馈等工作。牵头组织修订、完善了《医疗管理核心制度》，已在付印中。 参加多个学习培训班紧贴评审动态 为获得更精准的评审动态，紧贴医院管理发展动向，做好自评、自查、自建工作，加强质量与安全管理，促进质量安全持续改进，我们积极参加相关学习培训班： 5月19日—22日在广州花都，参加由中山大学附属第一医院主办的“医院有效贯彻评审标准高级研讨班”； 5月26—28日在广州，参加由广东省医院科学院、广东省人民医院主办的“2016年《公立医院进一步改善医疗服务行动的探索与实践》暨《门诊服务与质量持续改进实务》学习班”； 6月29—7月1日在大连，参加由中国医院协会举办的“中国医院协会医院内审员能力提升培训班”。 近期计划 组织各临床、医技科室主任、职能部门负责人及内审员进行等级评审软件的培训； 启用等级评审软件，并再次分配条款及进行自查，了解目前进度；进一步推进我院评审工作的实施；