2016-03-11pph术治疗痔疮疾病理论基础及诊疗规范.pptVIP

PPH术治疗痔疮疾病的理论基础及诊疗规范 昆明市延安医院呈贡医院外二科 李云松 PPH的概念 PPH手术又称吻合器痔上粘膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗痔疮的新技术。 PPH的理论基础：肛管下移学说 肛垫：①定义：人体肛管内齿线上方有宽1.5～2.0cm的环状组织带,人们通常称为痔区(直肠肛管区)。该区厚而柔软,为一高度特化的血管性衬垫,亦简称肛垫。②构成:由(1) 静脉或静脉窦; (2) 结缔组织; (3) Treitz 肌构成的复合体。③功能:类似幽门瓣,主要是通过调节肛垫中血液充盈量,使肛垫的体积发生变化,从而协助括约肌保证正常闭合。如将肛垫全部切除,患者的控便能力会有不同程度的损害。 肛垫（痔）属人体正常解剖结构，当肛垫下移引起痔病，病因： 肛垫病理性肥大 肛垫支持组织的变性 肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位 （肛垫下移） PPH手术的机理 在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的肛垫组织上提，回复到正常的解剖位置。 同时，切断了位于粘膜下层来自直肠下动脉和肛管的血供，使痔核逐渐萎缩，从而达到根治的目的。 准备PPH的特殊器械，包括：33mm吻合器（HCS33）,持线器（ST100），肛管扩张器（CAD33）和肛镜（PSA33）。 PPH手术适应症 1.Ⅲ、Ⅳ期内痔； 2.以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔； 3.以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻； 4.直肠粘膜内套； 5.直肠前突； 6.直肠粘膜脱垂 PPH手术禁忌症： 1.妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘、盆腔肿瘤、直肠Ca、肛管Ca、门脉高压症患者。 2.既往行PPH手术者。 PPH手术的优点： 创伤小、恢复快：操作简单、手术时间短、出血少、复发率低、外形美观。 无痛：手术将脱出肛门的肛垫拉回原位，同时截断了痔疮的动静脉血流，切除吻合口位于齿线上2厘米左右，不损伤肛周皮肤。因直肠粘膜受植物神经控制，对切割不敏感，术后疼痛轻微，而且术后无须换药。一般3—5天即可恢复日常生活。 PPH手术的优点： 无需切除肛垫，保留了肛垫的正常生理机能，术后精细排便功能不受影响。避免了传统手术后肛垫被部分破坏而引起的漏粪、漏气和肛门狭窄等。 PPH手术技术要点： 荷包缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。 肠粘膜切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，一般为2-4cm. 关于荷包缝合的高度要因人而异，因脱垂的程度而异，多缝在齿线上3-4cm,缝合切除后的吻合口最好在齿线上1-2cm。 PPH手术技术要点： 荷包缝合应在齿线上约3-4cm处，吻合口在齿线上1-2cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血;位置过高，手术所产生的对肛垫的向上提拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显。 荷包缝线的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层。 PPH术是将齿状线以上2－3cm的直肠粘膜切除一圈，使下移的肛垫上移 用三把无创伤钳在三点夹住肛管环，这三点要求是脱垂小和粘膜轻度外翻。 使用环形肛管扩张器（CAD33）,并在会阴部2点、5点、7点和11点各固定一针。 通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入 缝线的距离在齿线上3cm 缝合时，须从脱垂最严重的部位开始进针，要保证缝合一圈为同一水平（可以是双荷包或对侧加缝一针） 女性病人须检查阴道壁有无被缝 痔疮吻合器（HCS33）张开到最大限度。头端伸入到环扎荷包处上端，环扎缝线打结。用持线器（ST100）通过HCS33侧孔道夹持线的末端。 线的末端引出后打结或用血管钳夹住。整个HCS33套管伸入肛管，边拉紧荷包线边旋转HCS33 适当牵引结扎线，这个简单的操作可使脱垂的粘膜进入套管，打开保险，收紧HCS33同时就完成了缝扎和切除脱垂粘膜的过程 保留HCS33关闭20秒 钟 肛镜下检查有无出血 在取出CAD33或PSA前，可在肛管内塞一块止血纱布，减少创面渗血。 PPH术的并发症及处理： 术后尿瀦留：多与麻醉和术后疼痛刺激反射性引起尿括约肌收缩有关。给予留置尿管引流尿液，24—48小时后即可恢复正常。 吻合口感染:少见。术后预防性应用抗生素1—3天，防治吻合口感染。 PPH术的并发症及处理： 出血：主要位于吻合口部位，大部分出血较少。预防方法：吻合后认真检查吻合口，吻合口出血的量与严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离越远，出血量越少。术后常规油纱塞肛局部压迫24小时，可有效防治吻合口渗血。 PPH术的并发症及处理： 吻合口裂开：少见。术中精细操作，保证吻合质量，术后保